Приложение № 4
В Федеральную службу России
по надзору за страховой деятельностью
ИЗВЕЩЕНИЕ
о намерении осуществлять брокерскую
деятельность по страхованию
(для юридического лица)

(наименование предприятия)
извещает Федеральную службу России по надзору за страховой деятельностью о своем намерении осуществлять брокерскую деятельность по страхованию и сообщает о себе данные для занесения в реестр страховых брокеров:
1. Полное и сокращенное наименование предприятия  

2. Юридический адрес  

3. Дата государственной регистрации, № регистрационного свидетельства (решения о регистрации) и название организации, выдавшей его  

4. Организационно-правовая форма  

5. Размер уставного капитала  

6. Договор страхования ответственности перед клиентами на случай причинения вреда их

имущественным интересам заключен		с		
	(дата)		(наименование страховой организации,	

юридический адрес)
Копия прилагается.
7. Ф.И.О. руководителя, телефон  

Приложение:

Руководитель предприятия		Подпись		

Дата