Приложение 1. ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ СТРАХОВАТЕЛЕЙ В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

┌───┬───────┬─────┬───────┬───────┬─────┬───┬────┬────┬──────┬─────┬───────┬───────┬────────┬─────┬──────┬─────┬─────────┬───────┬─────┬─────┐

│ N │Регист-│Дата │Страхо-│Органи-│Кате-│ИНН│КПП │ОГРН│Дата │Код │Место │Для │Руково- │Кон- │Сведе-│Све- │Документы│Состоя-│Дата │При- │

│п/п│рацион-│ре- │ватель │зацион-│гория│ │(для│ │госу- │ос- │нахож- │обособ-│дитель │такт-│ния об│дения│и сведе- │ние │сня- │меча-│

│ │ный │гист-│(для │но-пра-│стра-│ │юри-│ │дарст-│нов- │дения │ленных │(для │ные │учре- │о │ния, на │страхо-│тия с│ние │

│ │номер │рации│органи-│вовая │хова-│ │ди- │ │венной│ного │(для │подраз-│органи- │теле-│дите- │рас- │основании│вателя │учета│ │

│ │страхо-│стра-│заций -│форма │теля │ │чес-│ │ре- │вида │физи- │деле- │заций - │фоны │лях │чет- │которых │(дейст-│стра-│ │

│ │вателя │хова-│полное │(для │ │ │ких │ │гист- │дея- │ческих │ний - │долж- │ │(для │ных │осущест- │вующий,│хова-│ │

│ │в фонде│теля │и │юриди- │ │ │лиц)│ │рации │тель-│лиц - │место │ность, │ │учре- │сче- │влена │возбуж-│теля │ │

│ │ОМС │ │сокра- │ческих │ │ │ │ │ │ности│место │нахож- │фамилия,│ │дите- │тах │регистра-│дено │ │ │

│ │ │ │щенное │лиц) │ │ │ │ │ │по │житель-│дения │имя, │ │лей - │(N │ция стра-│дело о │ │ │

│ │ │ │наиме- │ │ │ │ │ │ │ОКВЭД│ства) │обособ-│отчест- │ │рос- │сче- │хователя │банк- │ │ │

│ │ │ │нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ленного│во) │ │сий- │та, │(заявле- │ротст- │ │ │

│ │ │ │ние, │ │ │ │ │ │ │ │ │подраз-│ │ │ских │БИК и│ние о ре-│ве, │ │ │

│ │ │ │для │ │ │ │ │ │ │ │ │деления│ │ │юриди-│наи- │гистрации│стадия │ │ │

│ │ │ │индиви-│ │ │ │ │ │ │ │ │(запол-│ │ │ческих│мено-│и дата │реорга-│ │ │

│ │ │ │дуаль- │ │ │ │ │ │ │ │ │няется │ │ │лиц - │вание│его пода-│низации│ │ │

│ │ │ │ных │ │ │ │ │ │ │ │ │при │ │ │наиме-│бан- │чи, све- │или │ │ │

│ │ │ │пред- │ │ │ │ │ │ │ │ │регист-│ │ │нова- │ка) │дения из │ликви- │ │ │

│ │ │ │прини- │ │ │ │ │ │ │ │ │рации │ │ │ние, │ │ЕГРЮЛ, │дации, │ │ │

│ │ │ │мате- │ │ │ │ │ │ │ │ │по │ │ │ИНН, │ │ЕГРИП - │прекра-│ │ │

│ │ │ │лей, │ │ │ │ │ │ │ │ │месту │ │ │ОГРН, │ │имя об- │щение │ │ │

│ │ │ │частных│ │ │ │ │ │ │ │ │нахож- │ │ │для │ │менного │дея- │ │ │

│ │ │ │нотари-│ │ │ │ │ │ │ │ │дения │ │ │учре- │ │файла и │тель- │ │ │

│ │ │ │усов, │ │ │ │ │ │ │ │ │обособ-│ │ │дите- │ │дата его │ности и│ │ │

│ │ │ │адво- │ │ │ │ │ │ │ │ │ленного│ │ │лей - │ │представ-│др.) │ │ │

│ │ │ │катов и│ │ │ │ │ │ │ │ │подраз-│ │ │иност-│ │ления) │ │ │ │

│ │ │ │физи- │ │ │ │ │ │ │ │ │деле- │ │ │ранных│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ческих │ │ │ │ │ │ │ │ │ния). │ │ │юриди-│ │ │ │ │ │

│ │ │ │лиц - │ │ │ │ │ │ │ │ │Для │ │ │ческих│ │ │ │ │ │

│ │ │ │фами- │ │ │ │ │ │ │ │ │адвока-│ │ │лиц - │ │ │ │ │ │

│ │ │ │лия, │ │ │ │ │ │ │ │ │тов и │ │ │наиме-│ │ │ │ │ │

│ │ │ │имя, │ │ │ │ │ │ │ │ │нотари-│ │ │нова- │ │ │ │ │ │

│ │ │ │отчест-│ │ │ │ │ │ │ │ │усов - │ │ │ние, │ │ │ │ │ │

│ │ │ │во) │ │ │ │ │ │ │ │ │место │ │ │страна│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │осу- │ │ │ре- │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │щест- │ │ │гист- │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │вления │ │ │рации,│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │дея- │ │ │для │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │тель- │ │ │учре- │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ности │ │ │дите- │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │лей - │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │физи- │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ческих│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │лиц - │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ФИО, │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ИНН) │ │ │ │ │ │

├───┼───────┼─────┼───────┼───────┼─────┼───┼────┼────┼──────┼─────┼───────┼───────┼────────┼─────┼──────┼─────┼─────────┼───────┼─────┼─────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │ 20 │ 21 │

├───┼───────┼─────┼───────┼───────┼─────┼───┼────┼────┼──────┼─────┼───────┼───────┼────────┼─────┼──────┼─────┼─────────┼───────┼─────┼─────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────┼─────┼───────┼───────┼─────┼───┼────┼────┼──────┼─────┼───────┼───────┼────────┼─────┼──────┼─────┼─────────┼───────┼─────┼─────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────┼─────┼───────┼───────┼─────┼───┼────┼────┼──────┼─────┼───────┼───────┼────────┼─────┼──────┼─────┼─────────┼───────┼─────┼─────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────┼─────┼───────┼───────┼─────┼───┼────┼────┼──────┼─────┼───────┼───────┼────────┼─────┼──────┼─────┼─────────┼───────┼─────┼─────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────┼─────┼───────┼───────┼─────┼───┼────┼────┼──────┼─────┼───────┼───────┼────────┼─────┼──────┼─────┼─────────┼───────┼─────┼─────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴───────┴─────┴───────┴───────┴─────┴───┴────┴────┴──────┴─────┴───────┴───────┴────────┴─────┴──────┴─────┴─────────┴───────┴─────┴─────┘