Приложение 1
к Приказу ФОМС
от 30.09.2005 № 97
Журнал регистрации страхователей в территориальном фонде обязательного медицинского страхования
№ п/п	Регистрационный номер страхователя в фонде ОМС	Дата регистрации страхователя	Страхователь
(для организаций – полное и сокращенное наименование, для индивидуальных предпринимателей, частных нотариусов, адвокатов и физических лиц – фамилия, имя, отчество)	Организационно-правовая форма
(для юридических лиц)	Категория страхователя	ИНН	КПП
(для юридических лиц)	ОГРН	Дата государственной регистрации	Код основного вида деятельности по ОКВЭД	Место нахождения
(для физических лиц – место жительства)	Для обособленных подразделений – место нахождения обособленного подразделения
(заполняется при регистрации по месту нахождения обособленного подразделения). Для адвокатов и
нотариусов – место осуществления деятельности	Руководитель
(для организаций – должность, фамилия, имя, отчество)	Контактные телефоны	Сведения об учредителях
(для учредителей – российских юридических лиц – наименование, ИНН, ОГРН, для учредителей – иностранных юридических лиц – наименование, страна регистрации, для учредителей – физических лиц – Ф.И.О., ИНН)	Сведения о расчетных счетах (№ счета, БИК и наименование банка)	Документы и сведения, на основании которых осуществлена регистрация страхователя
(заявление о регистрации и дата его подачи, сведения из ЕГРЮЛ, ЕГРИП – имя обменного файла и дата его представления)	Состояние страхователя
(действующий, возбуждено дело о банкротстве, стадия реорганизации или ликвидации, прекращение деятельности
и др.)	Дата снятия с учета страхователя	Примечание	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21