1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Для ATTR-ПН характерны мультисистемность клинических проявлений и фенотипическая гетерогенность. С целью объяснения наблюдаемой фенотипической гетерогенности носителей наиболее частого варианта Val30Met выдвинуты различные гипотезы: влияние генов-модификаторов, родительское происхождение вариантов, гендерный эффект, вклад некодирующих регуляторных вариантов, моноаллельная экспрессия гена, внешние факторы [2, 4, 5, 8, 11, 12]. Однако точной причины такого явления до настоящего времени не установлено.

ATTR-ПН характеризуют вариабельный возраст дебюта (диапазон от 20 до 70 лет) и неполная пенетрантность. Возраст начала заболевания сильно различается даже в этнически идентичных популяциях с одним и тем же патогенным вариантом в гене TTR [2, 4, 8].

Основным клиническим проявлением ATTR-ПН является дистальная прогрессирующая по восходящему типу симметричная сенсомоторная полинейропатия, при которой в разной степени поражаются как толстые, так и тонкие нервные волокна.

Клиническими симптомами поражения тонких нервных волокон являются [2 - 5, 10 - 12, 20]:

- нейропатический болевой синдром; парестезии и жжение дистальных отделов конечностей;

- ортостатическая гипотензия, фиксированная тахикардия;

- желудочно-кишечные расстройства: запоры, чередующиеся с диареей, приступы тошноты и рвоты, задержка опорожнения желудка, нарушение моторики ЖКТ;

- тазовые нарушения (задержка или недержание мочи, нейрогенный мочевой пузырь);

- эректильная дисфункция, импотенция;

- нарушение потоотделения, ангидроз.

Клинически проявлениями поражения толстых нервных волокон являются [2 - 5, 10 - 12, 20]:

- дистальный симметричный тетрапарез, более выраженный в нижних конечностях;

- гипотрофия и гипотония мышц конечностей, арефлексия;

- нарушение поверхностной болевой и глубокой чувствительности по полиневритическому типу, сенситивная атаксия.

Отложение амилоида в связочном аппарате обуславливает развитие клинической картины карпального туннельного синдрома, разрыва сухожилий мышц, стеноза позвоночного канала. В ряде случаев указанные нарушения могут быть первым проявлением ATTR-ПН, и особенно выражены у больных с такими вариантами в гене TTR, как p.Leu78His, p.Leu78Arg, p.Lys90Asn, p.Ile104Ser, p.Ile127Val, p.Tyr134His [4, 8, 10, 21].

При ATTR-ПН на любой стадии болезни характерно разной степени выраженности поражение и других органов и систем:

1) сердца (фенотип рестриктивной и/или гипертрофической кардиомиопатии, утолщение стенки левого желудочка сердца, разные типы нарушения сердечной проводимости, сердечная недостаточность, аортальный стеноз) [2, 4, 5, 10, 22];

2) ЖКТ (тошнота и рвота, быстрое насыщение, чередование постпрандиальной диареи и констипации, синдром раздраженного кишечника, непреднамеренное снижение массы тела) [2, 4, 5, 10, 23];

3) почек (протеинурия, нефропатия, почечная недостаточность) [2, 4, 5, 10];

4) глаз (помутнение стекловидного тела, глаукома, зрачковые нарушения, кератоконъюнктивит, язвы роговицы) [2, 4, 5, 10, 24 - 26];

5) ЦНС (когнитивные нарушения, головная боль, ишемический или геморрагический инсульт, эпилептические припадки, гидроцефалия, атаксия) [2, 4, 5, 10].

Выделяют 4 стадии ATTR-ПН [1 - 5]:

0 - бессимптомная (субклиническая);

I - нижний вялый парапарез с минимальными нарушениями ходьбы, дополнительная опора не требуется;

II - вялый тетрапарез, более выраженный в нижних конечностях, пациенту требуется при ходьбе опора на трость или костыль;

III - выраженный неврологический дефицит, пациент не способен самостоятельно передвигаться, прикован к постели или инвалидному креслу.

ПНП при ATTR-ПН может прогрессировать в течение 10 - 20 лет. На поздней стадии заболевания развивается кахексия. Причинами смерти пациентов являются сердечная или почечная недостаточность, а также инфекционные осложнения [1 - 5].