Заявление о назначении единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью (Форма)

ФОРМА

(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)

Заявление

о назначении единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью

1.
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Дата рождения
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
Принадлежность к гражданству
проживающий (проживающая) в Российской Федерации:
адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания)
(нужное подчеркнуть)

Номер телефона
Адрес электронной почты (при наличии)

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения

2. Представитель
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
адрес места жительства

адрес места пребывания

адрес фактического проживания

Номер телефона
Адрес электронной почты (при наличии)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи

3. Заявитель по отношению к ребенку, указанному в заявлении, является (сделать отметку в соответствующем квадрате):
	усыновителем	опекуном (попечителем)/приемным родителем
4. Сведения о ребенке <*>
			(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)
Дата рождения
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
Сведения об актовой записи О рождении (заполняются в случае регистрации рождения в Российской Федерации):

Номер		Дата составления
Орган записи актов гражданского состояния

	рождение зарегистрировано компетентным органом иностранного государства
5. Прошу перечислить причитающееся мне пособие одним из следующих способов (сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное):
через отделение Почты России:
путем вручения в кассе Почты России
путем вручения на дому
через кредитную организацию
			(полное наименование кредитной организации)
Банковский идентификационный код кредитной организации

на счет
		(номер счета получателя)

6. Я предупрежден (предупреждена) об ответственности за достоверность представленных сведений

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

--------------------------------

<*> Возможно внесение сведений о нескольких детях.