1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Раннее развитие. Грудные дети беспокойны, могут отмечаться слабый сосательный рефлекс, частая рвота, запоры и боль в животе. Наблюдается задержка физического развития, темп роста составляет примерно 75% от нормального и остается таким на протяжении всего периода развития ребенка [33]. Конечный рост взрослого пациента с СВ, как правило, ниже третьего перцентиля, это соответствует SDS роста менее -2. На первом году жизни плохой набор веса связан с трудностями при кормлении, нарушениями функций сосания и глотания. Длительные кишечные колики могут развиваться вследствие гастроэзофагеального рефлюкса, хронических запоров и/или идиопатической гиперкальциемией. Младенцы с СВ гипотоничны, у них часто присутствует гипермобильность суставов, что в совокупности приводит к задержке моторного развития. Самостоятельная ходьба начинается в возрасте до 24 месяцев. Может быть задержка речевого развития [8].

Так называемое "лицо эльфа" является исторически устоявшимся определением внешних фенотипических особенностей пациентов с СВ. При осмотре в любом возрасте обращают на себя внимание следующие признаки: широкий лоб, периорбитальная припухлость век, "звездчатый" рисунок радужки, голубые глаза, веерообразный рост волос у внутреннего края бровей, запавшая переносица, короткий нос с широким, приплюснутым и несколько вздернутым кончиком, длинный фильтр, широкий рот, пухлые губы, нижняя микрогнатия, неправильный прикус, большие мочки ушей. В раннем детском возрасте более очевидны эпикантальные складки, полные щеки, мелкие, широко расставленные зубы; у взрослых пациентов субъективно "изможденный" вид, преимущественно за счет визуально удлиненного лица и шеи, выражено покатых плеч. Могут наблюдаться гипермобильность суставов, гиперлордоз, сколиоз [3, 15].

Личностные особенности. Пациенты с СВ очень дружелюбны, эмпатичны, социально активны, тревожны. У них "... доброжелательный характер - они любят всех, всеми любимы и очень обаятельны" [44]. Адаптивное поведение не коррелирует с уровнем интеллекта и оказывается меньше ожидаемого как у детей, так и у взрослых [3], что отрицательно влияет на способность взрослых с СВ функционировать самостоятельно.

Интеллектуальное развитие. Большинство пациентов с СВ имеют некоторую степень интеллектуальной недостаточности, которая может варьироваться от легкой до глубокой. В большинстве случаев (75%) наблюдается легкая степень интеллектуальной недостаточности - средний IQ около 55. В целом IQ колеблется от 40 до 100; некоторые пациенты имеют IQ в пределах нормы [3]. Гендерных различий в интеллектуальных способностях не обнаружено [38].

Особенности когнитивных (познавательных) функций. У пациентов с СВ хорошо развита кратковременная вербальная память и речь, в то же время отмечается зрительно-пространственная или конструктивная апраксия. Обычно дети с СВ при тестировании получают более высокие баллы по вербальным подтестам, чем по тестам, измеряющим зрительно-пространственный конструктивный праксис [39, 45]. Когнитивный профиль при СВ не зависит от уровня IQ [3].

Способности к обучению. Пациенты с СВ относительно хорошо овладевают навыками чтения в объеме средней школы, однако уровень учебных навыков очень различен. Навыки чтения коррелируют с когнитивными способностями, а не с языковыми. Большие трудности возникают с письмом, рисованием и математикой. Многие взрослые с СВ способны выполнять простые арифметические действия навыками [46].

Коморбидные психические и поведенческие нарушения. Трудности с сенсорной модуляцией/сенсорной обработкой (например, непереносимость громких звуков), трудности с эмоциональной регуляцией, синдром дефицита внимания, генерализованное тревожное расстройство и специфические фобии встречаются у 80% пациентов с СВ [3].

У некоторых детей с СВ встречаются симптомы, характерные для расстройства аутистического спектра, например, ограниченные интересы и повторяющиеся действия [41].

У детей с СВ синдром дефицита внимания встречается в 65% случаев, а тревожное расстройство - в 57% (обычно специфические фобии) [47].

Тревожные расстройства наблюдаются на протяжении всей жизни; лонгитюдные исследования тревожности указывают на ее распространенность у людей с СВ в 80% [48]. Вероятность возникновения фобических расстройств коррелирует с более низким интеллектуальным уровнем и более выраженными трудностями поведения [49, 50].

Нарушения сна. Проблемы со сном наблюдаются у 65% людей и включают трудности засыпания сна и снижение качества сна (беспокойный, прерывистый сон, удлинение медленной фазы сна) [9].

Сердечно-сосудистая система. Наиболее распространенными проблемами являются надклапанный стеноз аорты, который может ухудшаться в течение жизни. При отсутствии лечения может приводить к повышению давления в левом желудочке, его гипертрофии и к развитию сердечной недостаточности [3, 11]. Также распространенными проблемами являются стеноз ветвей легочной артерии, дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок, стеноз почечных артерий, гипоплазия аорты. Артериальная гипертензия, в том числе вторичная по отношению к стенозу почечных артерий, встречается у 40 - 50% пациентов с СВ и может проявляться в любом возрасте. Удлинение интервала QT было зарегистрировано у 13,6% [3, 12, 18].

Органы чувств. Снижение слуха выявляется у 63% детей и 92% взрослых, примерно в половине случае вызвана прогрессирующей сенсоневральной тугоухостью. Широко распространены субклинические нарушения слуха. Часто наблюдают хронические средние отиты, повышенную чувствительность к громким звукам [3, 13].

Большинство пациентов с СВ имеют хриплый или низкий голос, вероятно, вследствие дефицита эластина, который приводит к аномалиям голосовых связок. Неправильный прикус, гипоплазия эмали зубов, гиподонтия и микродонтия также являются частыми проблемами [3].

Эндокринная система. Низкий рост (SDS роста менее -2) и ранее половое созревание наблюдают у большинства пациентов с СВ; у части пациентов в детском возрасте диагностируют первичный гипотиреоз, нарушения углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе и сахарный диабет), а также идиопатическую инфантильную гиперкальциемию. Гиперкальциемия встречается у 15 - 50% пациентов с СВ, наиболее ярко проявляется в первые два года жизни (может приводить к частым запорам и рвотам, мышечным судорогам, раздражительности) [3, 14, 18].

Течение заболевания. У большинства взрослых пациентов симптомы прогрессируют: развивается артериальная гипертензия, метаболический синдром, сахарный диабет, частые рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей и болезни желудочно-кишечного тракта (хронические запоры, желчнокаменная болезнь). Несмотря на то, что есть сообщения о способности некоторых пациентов вести независимый образ жизни, в большинстве случаев достигнуть полной самостоятельности, как правило, не удается. Пациенты с СВ продолжают жить либо с родителями, либо в специализированных учреждениях, где им может быть обеспечен постоянный уход [3, 15].

Генотип-фенотипические корреляции. Протяженные делеции в критическом для СВ регионе встречаются размерами от 1,5 Мб (90 - 95% случаев) до 1,84 Мб (5 - 10% пациентов с СВ). Более тяжелый фенотип с наиболее сниженными когнитивными способностями наблюдается у лиц с большими делециями (2 - 4 Мб и более), чем у лиц со стандартной делецией (1,5 - 1,8 Мб). Лица с меньшими по размерам делециями, имеют, как правило, переменчивый фенотип и могут быть без интеллектуальной недостаточности, но со схожими поведенческими особенностями. Пенетрантность составляет 100% [3].

Дифференциальная диагностика (см. Приложение А3.1). СВ следует отличать от других синдромов, характеризующихся низкорослостью, задержкой развития, синдромом дефицита внимания и гиперактивности, лицевыми особенностями, и/или ВПС. В первую очередь, к ним относятся: синдром Нунан, делеция 22q11.2 (синдром Ди-Джорджи), синдром Смита-Магенис, синдром Кабуки, фетальный алкогольный синдром. Лица с надклапанным стенозом аорты должны быть обследованы для исключения СВ [3].

Основные симптомы, наблюдаемые у пациентов с СВ в разном возрасте - см. Приложение А3.2 [33].