Заявление (запрос) о предоставлении государственной услуги "Исправление допущенных опечаток и (или) ошибок в выданном в результате предоставления государственной услуги патенте" (Форма N 1)

_______________________________

(наименование подразделения по

вопросам миграции)

от ____________________________

(фамилия, имя, отчество (при их

наличии)

_______________________________

заявителя, сведения об адресе

регистрации по месту жительства

(пребывания),

_______________________________

номере телефона и (или)

_______________________________

адресе электронной почты (при

наличии)

Заявление (запрос)

о предоставлении государственной услуги "Исправление допущенных

опечаток и (или) ошибок в выданном в результате предоставления

государственной услуги патенте"

Прошу исправить в выданном патенте серии ________________ N ______________,

дата выдачи __________________, орган, выдавший документ __________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

следующие опечатки и (или) ошибки: ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата ________________ __________________ ________________________________

(подпись) (фамилия, инициалы заявителя)