Заявление (запрос) о предоставлении государственной услуги "Аннулирование патента" (Форма N 3)

_______________________________

(наименование подразделения по

вопросам миграции)

от ____________________________

(фамилия, имя, отчество (при их

наличии)

_______________________________

заявителя, сведения об адресе

регистрации по месту жительства

(пребывания),

_______________________________

номере телефона и (или)

_______________________________

адресе электронной почты (при

наличии)

Заявление (запрос)

о предоставлении государственной услуги

"Аннулирование патента"

Прошу аннулировать мне патент ____________________________________________,

(серия и номер патента)

выданный __________________________________________________________________

(наименование территориального органа МВД России)

Дата _______________ ________________ ___________________________________

(подпись) (фамилия, инициалы заявителя)