3.3.2. Витреоретинальная хирургия

- Рекомендуется микроинвазивная витрэктомия или витреошвартэктомия (в условиях операционной; под местной анестезией (с использованием глазных капель местных анестетиков - АТХ S01HA), при необходимости с пара- или ретробульбарной инъекцией местноанестезирующих препаратов - АТХ N 01BB (при необходимости - с использованием сочетанной анестезии), в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинэргических средств и симпатомиметиков, кроме противоглаукомных препаратов, включая фиксированные комбинации), после обработки кожи век, области вокруг глаз и глазной поверхности противомикробными препаратами для местного применения (включая антибиотики (S01AA), противомикробные препараты другие (S01AX), антисептики и дезинфицирующие средства, включая препараты йода (D08AG)), с использованием противовоспалительных препаратов, при необходимости с сопутствующими манипуляциями, включая тампонаду витреальной полости (материалом офтальмологическим перфторорганическим для временного применения при витреоретинальных операциях или иным высокомолекулярным соединением), эндовитреальную замену перфторорганического соединения на силикон, эндовитреальное введение воздуха, силиконового масла, эндолазеркоагуляцию, круговое или локальное эписклеральное пломбирование пациентам с ПДР, осложненной организовавшимся гемофтальмом и/или тракционной отслойкой сетчатки с захватом области макулы и/или тракционно-регматогенной отслойкой сетчаткой и/или тракцией области макулы, а также при тракционном ДМО с целью восстановления нормальных анатомических соотношений, стабилизации или повышения корригированной остроты зрения [73 - 75].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: в ходе микроинвазивной витрэктомии или витреошвартэктомии, при наличии показаний, могут быть выполнены мембранопилинг, ретинотомия, эндолазеркоагуляция, эндодиатермокоагуляция, эндотампонада офтальмологическим газом, материалом офтальмологическим перфторорганическим для временного применения при витреоретинальных операциях, силиконовым маслом и иные манипуляции. Подготовка пациента к хирургическому вмешательству осуществляется совместно с врачом-эндокринологом, врачом-терапевтом. При необходимости назначают прием (осмотр, консультацию) врача-нефролога (при нарушении функции почек), врача-кардиолога (при наличии осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы), врача-эндокринолога и/или врача-хирурга (при синдроме диабетической стопы).

Врач-офтальмолог, направляющий больного на витреальное вмешательство, должен обращать внимание на несколько моментов:

- степень выраженности патологических изменений для прогнозирования функционального результата операции;

- при кровоизлиянии в стекловидное тело необходимо оценить выраженность геморрагии (небольшое кровоизлияние, не затрудняющее проведение лазерного лечения и не приводящее к инвалидизации, не является показанием к операции);

- адекватность ранее выполненной панретинальной лазерной коагуляции сетчатки (кровоизлияния могут возникать по причине недостаточной коагуляции);

- острота зрения другого глаза (витреоретинальное вмешательство можно рекомендовать раньше при инвалидизации пациента из-за низкой остроты зрения на другом глазу);

- тяжесть общего заболевания, предполагаемая продолжительность жизни пациента, риск анестезии.

- Рекомендуется удаление силиконового масла (или иного высокомолекулярного соединения) из витреальной полости (в условиях операционной; под местной анестезией с использованием глазных капель местных анестетиков (АТХ S01HA), при необходимости с пара- или ретробульбарной инъекцией местноанестезирующих препаратов (АТХ N 01BB), при необходимости с использованием сочетанной анестезии; в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинэргических средств и симпатомиметиков, кроме противоглаукомных препаратов, включая фиксированные комбинации), после обработки кожи век, области вокруг глаз и глазной поверхности противомикробными препаратами для местного применения (включая антибиотики (S01AA), противомикробные препараты другие (S01AX), антисептики и дезинфицирующие средства, включая препараты йода (D08AG)), с использованием противовоспалительных препаратов, при необходимости с сопутствующими манипуляциями, включая повторную тампонаду витреальной полости (материалом офтальмологическим перфторорганическим для временного применения при витреоретинальных операциях или иным высокомолекулярным соединением), эндовитреальную замену перфторорганического соединения на силиконовое масло, эндовитреальное введение воздуха, силиконового масла, эндолазеркоагуляцию пациентам с ПДР в отдаленном периоде после операции витрэктомии или витреошвартэктомии с целью предотвращения осложнений, связанных с чрезмерно длительной эндотампонадой силиконовым маслом [75, 76].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: продолжительность эндотампонады витреальной полости силиконовым маслом устанавливает врач на основе результатов динамического наблюдения пациента. Решение о необходимости повторной эндотампонады витреальной полости принимает врач на основе оценки состояния глаза пациента, риска рецидива кровоизлияния, отслойки сетчатки и др.

- Рекомендуется до и после витреоретинального хирургического вмешательства инстилляции в конъюнктивальную полость противомикробных препаратов для местного применения (включая антибиотики (S01AA), противомикробные препараты другие (S01AX)), противовоспалительных препаратов (включая кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты), нестероидных противовоспалительных и противомикробных средств в комбинации, при необходимости субконъюнктивальные и/или парабульбарные и/или внутримышечные и/или внутривенные инъекции антибактериальных препаратов или противомикробных препаратов системного действия (при отсутствии медицинских противопоказаний), включая антибактериальные препараты системного действия и кортикостероиды системного действия с целью профилактики послеоперационных осложнений [77, 78].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: продолжительность инстилляций и инъекций лекарственных препаратов до и после витреоретинального хирургического вмешательства устанавливает врач на основе комплексной оценки клинической картины заболевания, особенностей течения операции и послеоперационного периода.