А3.4. Основные подходы КПТ при лечении РСП, этический аспект терапевтических вмешательств

Программы КПТ также направлены на изменение искаженных моделей мышления (когнитивных искажений) и социальных установок, развитие эмпатии, улучшение социального функционирования и другие факторы, связанные с наличием и реализацией аномальных сексуальных побуждений. Существует несколько разновидностей КПТ для работы с пациентами с парафильным интересом, но содержательно все они очень близки друг к другу.

Значимым является этический аспект терапевтической работы с пациентами, имеющими РСП, поскольку такое расстройство может быть связано с наличием противоправной поведенческой активности. Согласно п. 3, ч. 4, ст. 13 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан" (от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ, ред. от 01.04.2026 г.), "предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается по запросу органов дознания и следствия, суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством, по запросу органов прокуратуры..., по запросу органа уголовно-исполнительной системы в связи с исполнением уголовного наказания и осуществлением контроля за применением принудительных мер медицинского характера, назначенных в соответствии с частью второй.1 статьи 102 УК РФ...". Перед началом терапевтической работы врач обязан обговорить с пациентом этот важный момент, предполагающий возможность разглашения сообщенных пациентом сведений при наличии в них состава преступления.

Исполнение лечения в принудительной форме не предопределяет отсутствия комплаенса с пациентом. Принудительное лечение назначается судом в рамках конкретного уголовного дела, исходя из наличия установленного диагноза и оценки наличия потенциальной опасности, а не желания (или нежелания) пациента проходить лечение. Поэтому каждый конкретный случай должен рассматриваться индивидуально. Во многих случаях у пациентов сохраняется критика к своему аномальному влечению, и комплаенс с такими пациентами достижим. Не отменяются усилия и по созданию мотивации к лечению как обязательного элемента терапии. Проблема необходимости "принудительного" проведения психотерапии стоит лишь в отношении самой сложной категории больных - это пациенты с синтоническим отношением к аномальному влечению. Работа с такими пациентами может решаться через задействование правовых механизмов (в России есть возможность мотивации пациентов, некритично относящихся к своему расстройству, через правовой компонент, поскольку уклонение пациента от прохождения принудительного лечения может привести его к повторному лишению свободы). Пациенту объясняется рациональная выгода от прохождения лечения. В отношении пациентов, некритичных к своему аномальному поведению, используются формы терапии, направленные на формирование мотивации к прохождению лечения или направленные на повышение социальной адаптации и контроль аномального влечения, а не на избавление от него.

Большинство подходов к терапии основываются на принципах "риск-необходимость-восприимчивость" (risk-need-responsivity), согласно которым для наибольшей эффективности проводимой терапии ее интенсивность должна быть пропорциональна уровню риска лица, а мишени терапии должны быть непосредственно связаны с динамическими факторами риска и должны учитывать возможности самого пациента. Эта модель широко поддерживается в мире, небольшие критические замечания высказываются только в отношении первого компонента модели, поскольку медицинская помощь должна быть одинаково доступна для пациентов с разным уровнем риска.

Среди подтвержденных динамических факторов риска, на работу с которыми должна быть направлена терапия, выделяют: поглощенность сексуальной тематикой; девиантный сексуальный интерес; установки, поддерживающие сексуальное поведение не по согласию; эмоциональная конгруэнтность с детьми; недостаток эмоциональной близости; нарушения саморегуляции; плохие навыки совладания с проблемами; сопротивление правилам и надзору; враждебность в отношении женщин; недостаток эмпатии.

В работе с лицами с аномальным сексуальным поведением часто используются техники поведенческой терапии, основанные на механизмах научения. Так, при закреплении аномального паттерна именно в результате научения, может оказаться полезным использование оргазмического переобусловливания или аверсивной терапии и других поведенческих техник. Однако техники, основанные на механизмах научения, при их использовании вне когнитивной терапии оказываются недостаточно эффективны. Упор в терапии исключительно на поведенческий компонент является неоправданным, поскольку научение сексуальному поведению имеет свой критический период, после которого новое научение оказывает лишь незначительный эффект; для некоторых пациентов сексуальная активность, предшествующая оргастическим переживаниям (который в основном используется в поведенческой части терапии в качестве подкрепления), важнее самого оргазма, который сам по себе может являться даже аверсивным стимулом, поскольку ассоциируется с чувствами вины и стыда.

Кроме того, изменение сексуального интереса на нормативный не гарантирует появление просоциального сексуального поведения. Если у пациента до этого не было опыта удовлетворительных нормативных сексуальных отношений, после поведенческой части программы он все равно будет нуждаться в навыках, установках и достаточной уверенности, которые позволят ему устанавливать отношения по согласию с соответствующими по возрасту партнерами. Для того, чтобы лечение было эффективным, к изменению сексуального интереса необходимо добавлять работу, направленную на дефициты субъекта в плане его способности удовлетворять свои потребности просоциальным путем.

Для работы с дефицитами лиц с аномальным сексуальным поведением используются два основных подхода в рамках КПТ, которые в исходном или несколько модифицированном виде наиболее часто используются для терапии лиц с РСП.

Модель предотвращения рецидива (relapse prevention approach) является переложением подхода для работы с аддиктивным поведением на аномальное сексуальное поведение и включает в себя черты рациональной эмотивной терапии, теории социального научения и тренинга социальных навыков. Основная цель терапии - повысить способность субъекта распознавать и адекватно реагировать на ситуации потенциального риска. В рамках этого подхода выделяются четыре основных мишени для работы: определение ситуаций, в которых риск совершения правонарушений повышен; идентификация ошибочного поведения (например, для педофилии: мастурбация при фантазировании о детях, проведение времени наедине с ребенком); проработка стратегий по избеганию ситуаций высокого риска; развитие стратегий совладания для ситуаций высокого риска, которых не удалось избежать. Модель длительное время находилась на пике популярности, и большинство существующих протоколов КПТ аномального сексуального поведения основаны на этой модели. Основная критика этого подхода заключается в том, что он ориентирован на избегание проблемы, а не на ее решение, а сама модель ориентирована только на тех пациентов, которые достаточно замотивированы на воздержание от реализации аномального сексуального паттерна.

В результате стали возникать новые подходы, наиболее известным из которых является модель хорошей жизни (good lives model) для работы с сексуальными правонарушителями. Эта модель основана на идее саморегуляции и центральным ее предположением является положение о том, что противоправное поведение на самом деле выполняет в жизни субъекта определенные функции по достижению первичных человеческих ценностей (таких как успех в работе и делах, автономия и независимость, душевное спокойствие, отношения и дружба, стремление быть частью группы, с пользой проводить свободное время и др.). В рамках терапии ведется работа над тем, чтобы научить индивида достигать этих же целей просоциальным путем.