1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В соответствии с МКБ-10, для фетишизма характерно использование в качестве стимула для сексуального возбуждения и сексуального удовлетворения неодушевленного предмета, при этом многие фетиши являются дополнениями к человеческому телу (предметы одежды или обуви). Другие фетиши могут характеризоваться особым материалом - резина, пластик или кожа. Значимость фетишей для индивида может варьировать, в некоторых случаях они служат для повышения сексуального возбуждения, достигаемого нормативным образом. Диагностика фетишизма осуществляется только в том случае, если фетиш является наиболее значительным источником сексуальной стимуляции или является обязательным для удовлетворительного сексуального ответа. Фетишистские фантазии встречаются часто, однако они не могут считаться расстройством до тех пор, пока не приводят к ритуальным действиям, которые являются столь непреодолимыми и неприемлемыми, что препятствуют осуществлению полового акта и вызывают страдания у самого индивида [19].

При фетишистском трансвестизме отмечается надевание одежды противоположного пола с целью достижения сексуального возбуждения. Переодевание нацелено на преобразование собственной внешности с приданием ей черт, свойственных противоположному полу. Обычно надевается более одного предмета, часто полный комплект одежды с дополнением ее париком и косметикой. Во время эпизодов переодевания достигается ощущение принадлежности к другому полу. Фетишистский трансвестизм имеет четкую связь с сексуальным возбуждением, и после достижения оргазма и последующего сексуального расслабления обычно возникает сильное желание снять одежду [19].

При эксгибиционизме выявляется периодически возникающая или постоянная наклонность к демонстрации собственных половых органов незнакомым людям в общественных местах без предложения или намерений непосредственного контакта. Обычно, хотя и не всегда, во время демонстрации гениталий возникает половое возбуждение, которое часто сопровождается мастурбацией [19].

Вуайеризм характеризуется периодически возникающей или постоянной наклонностью к подсматриванию за людьми в момент совершения ими сексуальных или других интимных действий. Обычно это приводит к половому возбуждению и мастурбации, что осуществляется тайно от наблюдаемой особы, без желания обнаружить собственное присутствие и вступить в связь с лицом, за которым ведется наблюдение [19].

Педофилия представляет собой сексуальное влечение к детям, как правило, препубертатного возраста. При этом выделяют гетеросексуальную педофилию, в рамках которой предпочтение направлено на детей противоположного пола. При гомосексуальной педофилии предпочтение включает в себя детей своего пола, а бисексуальная педофилия - детей обоих полов. Диагноз педофилии может быть установлен и в отношении мужчин, сексуально посягающих на собственных детей препубертатного возраста. Проводить диагностику педофилии в пубертатном возрасте следует с осторожностью, и обязательным для установления диагноза считается достижение субъектом по меньшей мере 16-летнего возраста и наличие 5-летней разницы с используемым объектом. Контакты же между совершеннолетними и половозрелыми лицами юношеского возраста хотя и являются социально осуждаемыми и в некоторых случаях уголовно наказуемыми, тем не менее, не обязательно свидетельствуют о педофилии [19].

Садомазохизм включает в себя предпочтение сексуальной активности, подразумевающей причинение боли, унижение или установление зависимости. При мазохизме индивид предпочитает быть подверженным такого рода стимуляции, а при садизме - он предпочитает быть ее источником. Человек может получать сексуальное удовлетворение как от садистической, так и от мазохистской активности. Слабые проявления садомазохистской стимуляции обычно применяются для усиления возбуждения в нормальной сексуальной активности. Диагностика садомазохизма возможна только в тех случаях, когда садомазохистская активность является основным источником сексуальной стимуляции или необходима для сексуального удовлетворения [19].

При множественных расстройствах сексуального предпочтения наблюдается более одного расстройства сексуального предпочтения без четкого преобладания какого-либо из них. Наиболее часто отмечается сочетание фетишизма, трансвестизма и садомазохизма [19].

Существует и множество других видов нарушения сексуального предпочтения и сексуальной активности. К ним относятся непристойные телефонные звонки (скатофилия), прикосновение к людям и трение о них в многолюдных общественных местах для сексуальной стимуляции (фроттеризм), сексуальные действия с животными (зоофилия), влечение к совершению изнасилований (раптофилия), сдавление кровеносных сосудов или удушение для усиления полового возбуждения (асфиксиофилия), предпочтение партнеров с какими-либо анатомическими дефектами (апотемнофилия), сексуальные действия с трупами (некрофилия) и другие [19].

Клиническая картина РСП определяется их психопатологическим своеобразием, включающим в себя несколько вариантов: обсессивный, компульсивный, импульсивный [21]. Обсессивный вариант отражает, как правило, идеаторный уровень существования РСП. Отличительной особенностью этой формы является длительное существование аномальных сексуальных побуждений при отсутствии их реализации. Аномальные желания овладевают мыслями индивида. При этом сформированное влечение вступает в противоречие и с социальноограничительными нормами, и с собственными морально-этическими установками. Девиантные побуждения возникают, как правило, непроизвольно, являются навязчивыми и неодолимыми. Их появление сопровождается выраженными вегетативными реакциями, снижением настроения, тревогой, повышенной возбудимостью, истощаемостью, нарушениями сна. В связи с осознанием неестественности беспокоящих желаний и наличием критического к ним отношения индивид прибегает к совладающему поведению.

При компульсивном варианте в большинстве случаев индивид ясно отдает себе отчет в девиантном характере своего сексуального поведения. Влечение, как правило, возникает автономно, будучи производным и зависимым исключительно от внутренних стимулов. Несмотря на понимание неестественности своих переживаний, воспоминания о подобных актах в прошлом несут гедонистическую окраску, что вызывает возникновение внутреннего конфликта. Влечение при данном варианте возникает непроизвольно, часто на фоне астенических состояний, дисфорий. Его появлению сопутствуют аффективные нарушения со страхом, тревогой, эмоциональной лабильностью, нарушениями сна и аппетита. Возникшее желание быстро приобретает характер доминирующей идеи, имеет выраженную побудительную силу, препятствуя осуществлению привычных действий, занимает все мысли на протяжении длительного времени и приводит к борьбе мотивов, что сопровождается нарастанием напряженности, раздраженности, усилением тревоги. Сдерживание возникшего влечения способствует повышению эмоционального напряжения и беспокойства, увеличивая интенсивность побуждений к девиантной сексуальной активности. В результате желание становится неподвластным индивидууму и толкает его на реализацию аномального паттерна. Аномальное сексуальное поведение происходит на фоне суженного сознания с искаженным восприятием окружающего. Реализация влечения сопровождается субъективным чувством облегчения, которое вскоре сменяется осознанием неадекватности совершенного поступка. В ряде случаев отмечается амнезия, которая носит парциальный характер с фрагментарным воспоминанием о содеянном. Представление о сути совершенного деяния вызывает снижение настроения с идеями самообвинения и самоуничижения, с переживанием стыда, раскаяния, вялости и разбитости.

При импульсивном варианте отмечается отсутствие осознания побуждений к девиантной сексуальной активности на фоне накопления астенизирующих факторов. Непосредственно перед реализацией влечения наблюдается резкое изменение психического состояния с появлением чувства безысходности, отрешенности и безразличия к окружающему. Собственные действия и поступки воспринимаются как независимые от собственной воли, что сопровождается признаками нарушения сознания с нечеткостью восприятия окружающего и дезориентировкой. В этих условиях сексуальное влечение возникает внезапно, его реализации не предшествует внутренняя переработка и борьба мотивов, оно непосредственно переходит в действие без учета ситуации и обстановки. После девиантного акта наблюдается чувство облегчения и одновременно состояние прострации, вялости, расслабленности. Отмечается некоторый период неясного сознания, во время которого выявляется затруднение контакта, растерянность, нецеленаправленность и непоследовательность поступков, а также обнаруживается частичная или полная амнезия случившегося.

Обсессивный и импульсивный варианты РСП представляют собой крайние полюсы психопатологических состояний и потому являются сравнительно редкими. Значительно же чаще имеют место промежуточные варианты в различных модификациях компульсивности [21].

Отношение индивида к РСП может быть эгосинтоническим и эгодистоническим. При эгодистоническом отношении отмечается наличие критики к РСП, что позволяет индивиду бороться с ним. Для эгосинтонического отношения характерна спаянность личности с аномальным влечением, невозможность критического отношения к нему и контроля над ним [21].

Важным направлением в описании клинической картины РСП является выработка ясных и научно обоснованных критериев для разграничения вариантов нормативного поведения и психопатологических проявлений. Отмечается, что для установления диагноза РСП клиницисту необходимо учитывать как минимум пять дименсий для оценки соответствия индивида диагностическим критериям расстройства [22]. Дименсия возбуждения предполагает, что аномальные сексуальные побуждения в некоторых случаях могут проявляться лишь изредка и быть незначительной частью очень широкого диапазона сексуального поведения индивида, в других случаях индивид фиксирован исключительно на парафильном паттерне, аномальные переживания существуют все время без возможности получения сексуального удовлетворения альтернативными способами. Дименсия активности предполагает, что частота реализаций аномального паттерна может варьировать от наличия лишь периодически возникающих фантазий без какого-либо намерения осуществить их в реальной жизни, до регулярного планирования и реализации без намерений останавливаться. Дименсия согласия предполагает, что степень осознанной вовлеченности партнера в сексуальное взаимодействие, к которой стремится индивид, может быть как полной и явной (например, при ролевых играх), так и требовать именно полного контроля над партнером, без чего получение сексуального удовлетворения становится невозможным. Дименсия дистресса предполагает, что индивид может как тяготиться возникающими у него аномальными побуждениями, так и считать их абсолютно нормальными, относиться к ним некритично. И, наконец, дименсия вреда здоровью, наносимого вследствие реализации аномального сексуального паттерна, может варьировать от крайне осторожного поведения по согласию, предполагающего ценность физического благополучия партнера, до получения удовольствия именно от нанесения существенного вреда другому человеку, вплоть до лишения его жизни.

Клиническая картина РСП во многом зависит от наличия коморбидной психической патологии. Так, у лиц с РСП часто встречаются признаки сопутствующих расстройств личности или других психических расстройств, включая аффективные расстройства, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, шизофрению, слабоумие и другие когнитивные расстройства [23].

Коморбидная психическая патология оказывает патопластическое влияние на РСП. В рамках расстройств шизофренического спектра при нарастании негативно-личностных изменений и при прогредиентном течении органических психических расстройств, сопровождающихся присоединением аффективных и психопатоподобных нарушений, пароксизмальных состояний, отмечается утяжеление клинических проявлений парафильных побуждений при более частом аутохтонном их возникновении, присоединение новых форм парафилий и аффективных расстройств перед реализацией аномальных фантазий по типу дисфории непсихотического уровня, усложнение психопатологического оформления самого парафильного поведения с появлением импульсивности и диссоциативных расстройств (деперсонализации и дереализации) [24].

Расстройства личности в меньшей степени оказывают влияние на динамику РСП за исключением того, что при них наблюдается более быстрое присоединение новых форм парафилий и учащение парафильных реализаций в отличие от тех случаев, когда РСП оказываются коморбидны органическим психическим расстройствам или шизофрении [24].

Аномальное сексуальное поведение не всегда связано с наличием РСП, а может быть обусловлено сексуальной расторможенностью, наблюдающейся в рамках органического расстройства личности, нарастающих негативно-личностных расстройств при шизофрении или когнитивных расстройств при слабоумии, интоксикации психоактивными веществами [2, 25]. В таких случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику между РСП и неадекватным сексуальным поведением, являющимся только симптомом другого психического расстройства. В пользу диагностической версии РСП свидетельствует наличие у индивидуума стойких и длительно существующих парафильных фантазий или поведения.