Документ не вступил в силу. Подробнее см. Справку
Приказ Минздрава России от 20.08.2026 N 740н "Об утверждении учетной формы N 058/у "Экстренное извещение о случае инфекционной, паразитарной болезни и носительства возбудителей инфекционных болезней, пищевого отравления, укуса или удара, нанесенного...

Приложение N 1. Экстренное извещение о случае инфекционной, паразитарной болезни и носительства возбудителей инфекционных болезней, пищевого отравления, укуса или удара, нанесенного животным (учетная форма N 058/у)

Приложение N 1

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 августа 2026 г. N 740н

Наименование и адрес медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя и адрес осуществления медицинской деятельности)

Основной государственный регистрационный номер (Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя)

Медицинская документация

Учетная форма N 058/у

Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации

от 20 августа 2026 г. N 740н

ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ

О СЛУЧАЕ ИНФЕКЦИОННОЙ, ПАРАЗИТАРНОЙ БОЛЕЗНИ И НОСИТЕЛЬСТВА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ, ПИЩЕВОГО ОТРАВЛЕНИЯ, УКУСА ИЛИ УДАРА, НАНЕСЕННОГО ЖИВОТНЫМ N _____

Дата заполнения экстренного извещения: число __ месяц ______ год ____

1. Диагноз _____________________________________ код по МКБ ________________

Внешняя причина (при травмах) __________________ код по МКБ ________________

1.1. Предварительный - 1, заключительный - 2

1.2. Лабораторное подтверждение: да - 1, нет - 2

2. Извещение: первичное - 1, повторное - 2

3. Причина подачи экстренного извещения: установление диагноза (подозрение) - 1, уточнение диагноза - 2, смерть - 3

4. Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента _____________________________

5. Пол: мужской - 1, женский - 2

6. Дата рождения: число _________ месяц ____________ год ____

7. Регистрация по месту жительства:

субъект Российской Федерации _________ район ________ населенный пункт ______

улица _______ дом _______ корпус _______ квартира ____________

Адрес фактического проживания:

субъект Российской Федерации ________, район ________, населенный пункт ______

улица _______ дом _______ корпус _______ квартира ____________

7.1. Регистрация по месту пребывания:

субъект Российской Федерации ________, район ________, населенный пункт ______

улица _______ дом _______ корпус _______ квартира ____________

Адрес фактического проживания:

субъект Российской Федерации ________, район ________, населенный пункт ______

улица _______ дом _______ корпус _______ квартира ____________

7.2. Для иностранных граждан:

гражданство ______________________________________________

дата въезда в Российскую Федерацию: число _________ месяц ____________ год ____

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии): ______________

9. Контактный телефон (при наличии) ________________________________________

10. Занятость: работает - 1, обучающийся - 2, отдыхающий - 3, получатель социальных услуг - 4, не работает - 5, прочее - 6

Для детей: дошкольник, организован - 7, дошкольник, не организован - 8, школьник - 9

Место работы (службы), обучения, отдыха, нахождения в санаторно-курортной организации, в организации, осуществляющей стационарное или полустационарное социальное обслуживание __________________________________________________

Факультет, курс, группа, класс, иное __________________________________________

Выполняемые виды работ (для работающего): __________________________________

Дополнительные сведения __________________________________________________

11. Дата:

заболевания (со слов пациента/законного представителя пациента): число ____ месяц ______ год ______

первичного обращения к врачу-специалисту (фельдшеру, акушеру (акушерке) по поводу данного заболевания (при наличии сведений): число ____ месяц ______ год _______

установления диагноза: число ________ месяц ________ год _________

последнего посещения места работы (службы), обучения, отдыха, нахождения в санаторно-курортной организации, организации, осуществляющей стационарное или полустационарное социальное обслуживание (со слов пациента/законного представителя пациента): число ________ месяц _______ год _______

госпитализации (при наличии сведений): число ______ месяц _______ год _______ место госпитализации (при наличии сведений) ________________________________

смерти: число _______ месяц ________ год _________

12. Если заболевание (травма) связано с укусом или ударом, нанесенным животным, в том числе клещом, указать:

кем укушен: животное - 1, клещ - 2

животное домашнее - 1.1, дикое - 1.2

вид (подвид) животного ____________________________________________________

характер травмы (укус - 1, удар - 2, оцарапывание - 3, ослюнение - 4, присасывание - 5)

локализация травмы: _______________________________________________________

где укушен ________________________________________________________________

(страна, субъект Российской Федерации, населенный пункт)

13. При подозрении на пищевое отравление, указать подозрительный продукт (блюдо) ________

дата и место приобретения ___________________,

14. Сведения о месте нахождения пациента за последние 30 дней до появления клинических симптомов заболевания за пределами Российской Федерации или за пределами населенного пункта фактического пребывания (при наличии): да - 1, нет - 2

(страна/населенный пункт и период пребывания)

15. Наличие в анамнезе контакта за последние 30 дней с инфекционным больным (человеком или животным), сырьем животного происхождения (при наличии сведений, перечислить) ____________________________________________________

16. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения _________________________________________________________________

17. Информирование территориального органа федерального органа исполнительной власти, осуществляющего федеральный государственный санитарно-эпидемиологический контроль (надзор):

число _____ месяц _____ год ____ час ____ минута ____ (по телефону, письменно, электронным способом связи)

отправка экстренного извещения: число ______ месяц _________ год ____

Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, заполнившего извещение ____________

должность ________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, принявшего сообщение ______________

Регистрационный N принятого извещения ____________

Приказ Приложение N 2. Порядок ведения учетной формы N 058/у "Экстренное извещение о случае инфекционной, паразитарной болезни и носительства возбудителей инфекционных болезней, пищевого отравления, укуса или удара, нанесенного животным"