Приложение N 5. Рекомендуемый образец отчета о профессиональной деятельности

Согласован

____________________________________

(подпись и фамилия, имя,

отчество (при наличии) руководителя

(уполномоченного заместителя

руководителя) организации),

МП (при наличии)

ОТЧЕТ

о профессиональной деятельности

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность (при наличии)

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘

(страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица)

с _________________________________________________________________________

(указывается период, за который подается отчет о профессиональной

деятельности)

__________________________________________

(личная подпись аккредитуемого)