Приложение N 4. Образец заполнения портфолио

ПОРТФОЛИО

Иванов Иван Иванович

Фамилия, имя, отчество (при наличии) --------------------------------------

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Дата получения последнего сертификата специалиста │1│4│ │1│1│ │2│0│2│0│

или прохождения аккредитации специалиста └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

высшее

профессиональное

Уровень образование (высшее/среднее профессиональное) ---------------------

Специальность (должность - для лиц с немедицинским образованием), по

Терапия

которой проводится аккредитация -------------------------------------------

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

Страховой номер индивидуального лицевого │0│1│2│ │3│4│5│ │6│7│8│ │9│0│

счета застрахованного лица └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘

Полное наименование организации, в которой аккредитуемый осуществляет

Городская больница города

Москвы

профессиональную деятельность (при наличии) -------------------------------

(в соответствии с данными в едином государственном реестре юридических

лиц/едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей)

Врач-терапевт

Занимаемая должность (при наличии) ----------------------------------------

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Дата формирования портфолио │0│1│ │1│1│ │2│0│2│5│

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

1. Сведения об освоении программ повышения квалификации.

2. Сведения об образовании, подтвержденные на интернет-портале

непрерывного медицинского и фармацевтического образования в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии).

3. Отчет о профессиональной деятельности (мотивированный отказ в

┌─┬─┬─┐

согласовании отчета о профессиональной деятельности на │0│1│3│ л.

└─┴─┴─┘

(лицам, имеющим квалификационную категорию, присвоенную в текущем году или

году, предшествующему году подачи документов для прохождения периодической

аккредитации, не заполняется)

Иванов Иванов Иван Иванович

Аккредитуемый ------------------/-------------------------------------

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)