Сведения о представителе заявителя (в случае, если обращается представитель заявителя)

Сведения о представителе заявителя (в случае, если обращается представитель заявителя):

фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________;

дата рождения: __.____________.____ г.;

реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя (номер и дата): ______________________________________________________________;

полномочия представителя: _____________________;

данные документа, удостоверяющего личность:

серия: _________________;

номер: _______________________;

дата выдачи: __ _______________ ____. г.;

кем выдан: ______________________________________________.

адрес регистрации по месту жительства (пребывания) _______________________;

адрес электронной почты (при наличии): ______________________________________.

Способ получения результата Услуги:

с использованием личного кабинета на Едином портале: да, нет;

посредством Регионального портала: да, нет;

посредством почтовой связи (заказное почтовое отправление): да, нет;

в МФЦ (в случае подачи заявления через МФЦ): да, нет;

в Органе власти: да, нет;

Адрес электронной почты: ___________________________________;

Контактный номер телефона: ___________________________________;

Приложение: схема границ сервитута на кадастровом плане территории (если заявление о заключении соглашения об установлении сервитута предусматривает установление сервитута в отношении всего земельного участка, приложение схемы границ сервитута на кадастровом плане территории к указанному заявлению не требуется).

Подпись и дата подачи заявления:

подпись представителя заявителя: _____________________;

дата подписания: __. ____________.____ г.;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ___________;

печать (при наличии): __________________.