1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Этиология первичного мастоидита - травматическая (удары, ушибы, переломы и трещины костей черепа, огнестрельные ранения) и гематогенная (при септикопиемии, переход гнойного процесса из лимфоузлов области сосцевидного отростка). Возможно изолированное поражение сосцевидного отростка при специфических инфекциях (туберкулез, инфекционные гранулемы) [1, 2].

При вторичном мастоидите проникновение инфекции в ячеистую структуру сосцевидного отростка происходит преимущественно отогенным путем при остром или хроническом гнойном среднем отите [1].

Мастоидит вызывается, как правило, теми же возбудителями, что острый гнойный средний отит. Преобладают Streptococcus pneumoniae и Streptococcus pyogenes. Также обнаруживают Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Fusobacterium necrophorum, S. aureus и др. [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9].

При травматических первичных мастоидитах вследствие образования трещин и переломов видоизменяются соотношения между системой воздухоносных полостей, возникают множественные переломы тонких костных перегородок, образуются мелкие костные отломки и создаются особые условия для распространения воспалительного процесса. Излившаяся кровь при повреждении костей представляет благоприятную среду для развития инфекции с последующим расплавлением костных отломков [1, 10].

При вторичном мастоидите основное звено патогенеза - это недостаточное дренирование гнойного очага в среднем ухе. Причинами недостаточного дренирования являются: запоздалое дренирование барабанной полости, связанное с задержкой спонтанного прободения барабанной перепонки или выполнения парацентеза при ОСО; высокое расположение перфорации барабанной перепонки и ее незначительный размер при хроническом гнойном среднем отите; затруднение оттока секрета из воздухоносной системы среднего уха вследствие закрытия сообщения между ячейками, антрумом и барабанной полостью воспаленной и утолщенной слизистой оболочкой [1, 11].

Факторами риска развития вторичного мастоидита являются: возраст до двух лет, рецидивирующий острый средний отит, неполная пневматизация сосцевидного отростка, наличие сопутствующих заболеваний, приводящих к снижению иммунитета [2, 12, 16].

Острый мастоидит, как правило, возникает вследствие длительной задержки оттока воспалительного экссудата из полостей среднего уха, стойкого повышения давления в ячейках сосцевидного отростка, вызывающего некроз слизистой оболочки и переход воспаления на костные структуры. Чаще всего костная деструкция формируется в проекции площадки сосцевидного отростка, в результате чего в заушной области формируется субпериостальный абсцесс, реже он образуется в области задней костной стенки наружного слухового прохода (она же передняя стенка сосцевидного отростка), с отслойкой кожи и образованием свища. При деструкции в области чешуи височной кости развивается сквамит, а при вовлечении в воспалительный процесс пирамиды височной кости - петрозит. Если процесс разрушения кости направлен к средней или задней черепной ямке и воспалительный процесс распространяется в полость черепа, развиваются тяжелые внутричерепные осложнения (менингит, абсцессы мозга и мозжечка, синустромбоз, сепсис) [9, 10, 12, 13, 14].

При мастоидите выделяют следующие стадии развития воспалительного процесса в сосцевидном отростке:

1) Экссудативная. Продолжается первые 7 - 10 дней заболевания, при этом развивается воспаление слизистого (эндостального) покрова ячеек сосцевидного отростка. В результате отека слизистой оболочки отверстия ячеек закрываются, ячейки оказываются разобщенными с сосцевидной пещерой. Нарушается также сообщение сосцевидной пещеры с барабанной полостью. Прекращение вентиляции пещеры и ячеек сосцевидного отростка приводит к разрежению воздуха с расширением и кровенаполнением сосудов с последующей транссудацией. Ячейки сосцевидного отростка заполняет воспалительный серозно-гнойный или гнойный экссудат. При этом образуется множество замкнутых эмпием в сосцевидном отростке. На компьютерной томографии височной кости в этой стадии воспаления перегородки между завуалированными ячейками еще различимы [1, 2, 12, 14, 15, 16].

2) Пролиферативно-альтеративная (истинный мастоидит). Формируется обычно на 7 - 10-й день заболевания (у детей развивается раньше). Возникает сочетание параллельно протекающих продуктивных (развитие грануляций) и деструктивных (расплавление кости с образованием лакун) изменений. Эти изменения одновременно происходят не только в костных стенках, но также в костномозговых пространствах и в сосудистых каналах. Постепенная резорбция костной ткани приводит к разрушению костных перегородок между ячейками сосцевидного отростка; формируются отдельные разрушенные группы ячеек, которые, сливаясь, образуют различной величины полости, наполненные гноем и грануляциями, или одну большую полость [1, 2, 12, 14, 15, 16].