4.2. Иммуносупрессивная терапия у реципиентов печени и функция почек

- Рекомендуется мониторирование функции почек у реципиентов печени, в состав иммуносупрессивной терапии которых входят ингибиторы кальциневрина, для снижения риска и профилактики нефротоксичности ингибиторов кальциневрина [145, 196].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: реципиенты печени имеют исходный и возрастающий со временем риск нарушения функции почек [145]. Эта проблема усугубляется расширением показаний к трансплантации у реципиентов с высоким индексом по шкале MELD.

- Рекомендуется редукция дозы ингибиторов кальциневрина у реципиентов печени для снижения нефротоксического эффекта ингибиторов кальциневрина [145, 196].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендуется применение микофенолата мофетил** (#микофеноловая кислота**) или #эверолимуса** в сочетании со снижением дозы #циклоспорина** или #такролимуса** с целью снижения нефротоксического эффекта ингибиторов кальциневрина [145, 196].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 3)

Возможность снижения дозы ингибиторов кальциневрина и применения микофенолата мофетил** (#микофеноловая кислота**) для улучшения почечной функции была изучена во многих крупных исследованиях. Было установлено, что применение микофенолата мофетил** (#микофеноловая кислота**) в сочетании со снижением дозы #циклоспорина** или #такролимуса** по крайней мере на 50% позволяет значительно улучшить почечную функцию реципиентов через год после модификации режима без существенного риска отторжения.

Обычно стратегия минимизации назначения ингибиторов кальциневрина применяется в отношении пациентов, у которых уже развилась индуцированная ими нефропатия, как правило, через год и более после операции. Попытки полной отмены ингибиторов кальциневрина могут быть успешными на более поздних сроках, более 3 лет после операции. При этом почечная функция улучшается у 46% пациентов, в то же время существенно возрастает риск отторжения на фоне монотерапии микофенолата мофетилом** (#микофеноловой кислотой**). Именно по этой причине должны четко дифференцироваться токсическая нефропатия и нефропатия, вызванная другими причинами, такими как СД, васкулит или гломерулонефрит. Надежным инструментом диагностики является биопсия почки.

Альтернативной стратегией при минимизации или элиминации ингибиторов кальциневрина является конверсия на #эверолимус** с микофенолата мофетилом** (#микофеноловой кислотой**) или без них. При этом улучшение почечной функции наблюдается у 25 - 43% пациентов. Эти результаты поддерживают идею о подборе индивидуализированного, модифицированного специально под состояние конкретного пациента, нефропротективного иммуносупрессивного режима, в котором функция почек играет очень важную роль в принятии решения.