1.6.1. Дифференциальный диагноз

Насчитывается более 400 заболеваний и синдромов, при которых имеются контрактуры в двух и более уровней суставов.

В первую очередь необходимо дифференцировать с нервно-мышечными заболеваниями, сопровождающимися врожденными контрактурами суставов, возникающими в результате нарушения функционирования нервно-мышечного аппарата. Важными критериями дифференциальной диагностики являются клиническая картина, изменения уровня креатинфосфокиназы (КФК), результаты ЭНМГ (Электромиография игольчатая (одна мышца), Электронейромиография стимуляционная одного нерва, Электронейромиография игольчатыми электродами (один нерв)).

Врожденные мышечные дистрофии - это клинически и генетически гетерогенная группа заболеваний с характерными специфическими патоморфологическими изменениями в скелетных мышцах. В большинстве случаев болезнь начинается после рождения или в раннем детстве с выраженной гипотонии мышц ("вялый ребенок") и мышечной слабости, которая сопровождается изменением мышечных волокон по первично-мышечному типу. В ряде случаев отмечается слабость дыхательных мышц. Дети значительно отстают в моторном развитии от своих сверстников, глубокие рефлексы часто снижены или отсутствуют. У больных часто наблюдаются сколиоз, плоско-вальгусные стопы, вывихи бедер. Возможно повышение уровня КФК, первично-мышечный паттерн по данным электронейромиографического исследования (ЭНМГ) [19, 20].

Спинальная мышечная атрофия (СМА) - генетически гетерогенное нервно-мышечное заболевание, поражающее передние рога спинного мозга и двигательные ядра ствола головного мозга, приводящее к прогрессирующей атрофии и слабости мышц. Развитие врожденных контрактур обусловлено нарушением внутриутробного процесса денервации мышц. Несмотря на то, что СМА5q является самой частой формой СМА, врожденные контрактуры встречаются при СМА5q 0 типа. В случае наличия поражения мотонейронов спинного мозга по результатам ЭНМГ, отсутствии вариантов в гене SMN1 следует продолжить дифференциальный диагноз с другими формами СМА (X-сцепленная СМА, дистальная СМА с аутосомно-рецессивным типом наследования и др.) [21].

Также необходимо проводить дифференциальный диагноз с группой наследственных скелетных дисплазий, сопровождающимися врожденными контрактурами суставов:

Диастрофическая дисплазия - одна из разновидностей скелетных дисплазий, которая характеризуется нарушением формирования некоторых типов хрящевой ткани и связанным с этим затрудненным образованием эндохондральной кости. Заболевание обусловлено патогенными вариантами в гене SLC26A2, локализованного на длинном плече 5-ой хромосомы, и наследуется аутосомно-рецессивно. Симптомы заболевания выявляются сразу при рождении: уменьшенная длина тела новорожденного, сгибательные контрактуры в тазобедренных и коленных суставах, сколиоз, тугоподвижность в межфаланговых суставах, короткие пальцы, эквино-варусная деформация стоп. Из других ранних постнатальных проявлений диастрофической дисплазии можно отметить воспаление хрящей ушных раковин, развивающееся впервые месяцы жизни ребенка, что приводит в дальнейшем к деформации ушной раковины. Больные имеют низкий рост [4, 22].

Эпифизарные дисплазии - генетически гетерогенная группа тяжелых наследственных системных заболеваний скелета, в основе которых лежит нарушение энхондрального костеобразования с преимущественным поражением эпифизов длинных трубчатых костей (замедленная их оссификация, деформация (уплощение), склонность к асептическим некрозам) и позвонков (замедленная оссификация, платиспондилия, дегенеративные изменения межпозвонковых дисков). Эти изменения приводят к раннему развитию остеоартроза крупных суставов и остеохондроза позвоночника. Клинически у больных наблюдаются контрактуры в коленных, локтевых и тазобедренных суставах, сколиоз, рост ниже среднего [4, 22].

Синдром Ларсена проявляется множественными вывихами в крупных суставах, которые сочетаются с признаками лицевого дисморфизма (гипертелоризм, плоское лицо, выступающий лоб, вдавленная спинка носа и др.) и пальцами цилиндрической формы. Классическая форма синдрома обусловлена патогенными вариантами в гене FLBN и наследуется по аутосомно-доминантному типу; описаны также наиболее тяжелые рецессивные варианты. По мнению большинства исследователей, при рецессивных формах синдрома Ларсена чаще всего наблюдаются врожденные пороки (атрезия хоан, аплазия правой почки и желчного пузыря, агенезия мозолистого тела и врожденные пороки сердца). При летальных формах синдрома выявляется резко выраженная гипоплазия грудной клетки, приводящая к вторичной гипоплазии легких [4, 22].

Метатропная дисплазия - редкая спондилоэпиметафизарная дисплазия, для классического варианта которой характерно изменение пропорций тела с возрастом: у новорожденных отмечается укорочение конечностей по ризомелическому типу при относительно нормальной длине туловища, однако по мере роста ребенка за счет поражения позвонков и прогрессирующего кифосколиоза более выраженным становится укорочение туловища и формируется резко диспропорциональный низкий рост. У новорожденных грудная клетка узкая и удлиненная, в дальнейшем становится бочкообразной и килевидной; типичны прогрессирующий кифосколиоз, сгибательные контрактуры крупных суставов в сочетании с гипермобильностью мелких суставов и брахидактилия, а также характерные рентгенологические изменения (выраженная платиспондилия, гантелеобразная деформация длинных трубчатых костей, "алебардообразные" крылья подвздошных костей) [4, 22].

Синдром Марфана - наследственное заболевание соединительной ткани с аутосомно-доминантным типом наследования, обусловленное патогенными вариантами гена FBN1, кодирующего гликопротеин фибриллин-1. Заболевание характеризуется высокой, но неполной пенетрантностью и выраженной вариабельностью клинической экспрессии. В классических случаях отмечаются высокий рост, удлинение конечностей (долихостеномелия), вытянутые пальцы кистей и стоп (арахнодактилия), дефицит подкожно-жировой клетчатки. Со стороны опорно-двигательного аппарата характерны удлинение трубчатых костей скелета, деформации грудной клетки, сколиоз, гипермобильность суставов и склонность к вывихам. К числу наиболее значимых висцеральных проявлений относятся прогрессирующее расширение корня аорты и/или аневризма аорты, а также эктопия хрусталика [4, 22].

Синдром Брука - представляет собой сочетание врожденного множественного артрогрипоза и несовершенного остеогенеза. Клинически характеризуется врожденными контрактурами крупных суставов и множественными переломами костей, начинающимися в младенчестве или раннем детстве. Дополнительные признаки включают постнатальную низкорослость за счет контрактур и деформаций конечностей, птеригий и прогрессирующего сколиоза. Интеллект, зрение и слух больных сохранены. Выделяют два типа синдрома Брука: I тип, обусловленный биаллельными патогенными вариантами в гене FKBP10, и II тип, связанным с биаллельными вариантами в гене PLOD2 [18, 23].

Дифференциальная диагностика с другими, менее часто встречаемыми заболеваниями, фенотипически сходными с ВМА, представлена в таблице 2 [4, 13].

Таблица 2. Дифференциальная диагностика ВМА