3.1.4. Антирезорбтивная терапия

- При остеонекрозе костей на всех стадиях (ARCO, Приложение Г1) фоне базисной терапии проводимой с первых дней после выявления заболевания, в качестве антирезорбтивной терапии рекомендуются бисфосфонаты или #деносумаб** 60 мг 1 раз в 6 месяцев в течение всего периода лечения [102, 103, 104, 222, 223].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: в США, по данным Американской Академии хирургов ортопедов (AAHKS), доля бисфосфонатов при лечении АНГБК составляет 10% [102]. Их назначение направлено на снижение интенсивности резорбции как в зоне остеонекроза, так и в окружающей костной ткани [105]. Использование бисфосфонатов, предотвращая потерю костной ткани, на ранних стадиях заболевания, может снизить риск коллапса субхондральной кости [106]. Такая возможность использования БФ показана в ряде исследований. Однако в связи с отсутствием в аннотации к БФ указаний на возможность их использования при асептическом некрозе назначение данной группы препаратов при остеонекрозе с юридической точки зрения может быть off label.

В последние годы появились публикации о таких осложнениях при назначении бисфосфонатов, как фибрилляция предсердий, атипичный перелом бедренной кости, некроз челюсти, рак пищевода [107 - 110].

Однако четкой причинной связи описываемых осложнений с приемом бисфосфонатов не установлено [111 - 113].

- #Алендроновую кислоту** перорально в дозе 70 мг в неделю рекомендуется рассматривать как возможный лекарственный препарат из группы бисфосфонатов для пациентов с асептическим некрозом, особенно в случаях трудностей применения внутривенных форм бисфосфонатов, на весь период лечения [103, 114].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: одним из недостатков пероральных бисфосфонатов является их низкая комплаентность, в связи с чем применение внутривенных форм считается перспективнее.

- #Ибандроновая кислота, с кратностью введения 3 мг в/в болюсно 1 раз в 3 месяца рекомендуется как возможный лекарственный препарат из группы бисфосфонатов для пациентов с асептическим некрозом костей в течение всего периода лечения, но не менее 1 года [88, 222 - 224].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: показано, что #ибандроновая кислота у пациентов с ранними стадиями асептического некроза костей в 3 раза снижает риск прогрессирования заболевания [88]. Применение #ибандроновой кислоты совместно с альфакальцидолом** дает лучший эффект, чем с #колекальциферолом** [116].

- #Золедроновую кислоту**, учитывая кратность введения (в/в капельно 5 мг 1 раз в год), рекомендуется рассматривать как наиболее перспективный препарат из группы бисфосфонатов для пациентов с асептическим некрозом костей в течение всего периода лечения [117, 118, 119].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: помимо прямого антирезорбтивного действия, и как следствие снижения отека костной ткани, [117] бисфосфонаты обладают значительным обезболивающим эффектом, что улучшает качество жизни пациентов [118, 119].

- #Деносумаб** раствор для подкожного введения в дозе 60 мг 1 раз в 6 мес. в качестве препарата, снижающего резорбцию костной ткани, для лечения остеонекроза рекомендуется пациентам, у которых ограничена возможность применение бисфосфонатов в связи с нарушением азотовыделительной функции почек, а также при неэффективности используемых бисфосфонатов в течение всего периода лечения, но не менее 1 года [222, 223].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: #деносумаб** продемонстрировал эффективность и безопасность в лечении отека костной ткани - первой стадии остеонекроза [104].

- На ранних стадиях асептического некроза головки бедренной кости остеотропная терапия рекомендуется не менее 1 года от начала лечения [120].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: восстановление костной ткани на ранних стадиях асептического некроза может происходить уже после 3 - 6 мес. Лечения, однако учитывая особенность костного метаболизма при асептическом некрозе для снижения риска рецидива следует продолжать лечение не менее 1 года.

- На поздних стадиях остеонекроза (наличие коллапса суставной поверхности) остеотропная терапия рекомендуется с целью задержки необходимости тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и увеличения срока выживаемости эндопротеза [222, 259, 260].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).