Приложение N 5. Справка о проведенной выездной проверке (Форма)

Место штампа территориального

органа Фонда пенсионного

и социального страхования

Российской Федерации

Справка

о проведенной выездной проверке

от __________________ N _________

(дата)

В соответствии с решением

___________________________________________________________________________

(должность уполномоченного должностного лица территориального органа Фонда

пенсионного и социального страхования Российской Федерации (далее -

территориальный орган Фонда)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Фонда)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

о проведении выездной проверки от ________ N ________ (нужное подчеркнуть):

1) правильности исчисления, своевременности и полноты уплаты

(перечисления) страховых взносов страхователем на обязательное социальное

страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных

заболеваний в Фонд пенсионного и социального страхования Российской

Федерации, соответствия сведений об основном виде экономической

деятельности страхователя;

2) полноты и достоверности представляемых страхователем или

застрахованным (лицом, имеющим право на получение страховых выплат в случае

смерти застрахованного) сведений и документов, необходимых для назначения и

выплаты обеспечения по страхованию, а также для принятия решения о

возмещении за счет средств бюджета Фонда пенсионного и социального

страхования Российской Федерации расходов страхователя на оплату

предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и

профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортное лечение

работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными

производственными факторами, и перечислении средств на расчетный счет

страхователя

___________________________________________________________________________

(должности, фамилия, имя, отчество (при наличии) лиц, проводивших проверку)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Фонда, должностные лица которого

привлекались к проведению проверок)

проведена выездная проверка страхователя

__________________________________________________________________________,

(полное и сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного

подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

предпринимателя, физического лица)

регистрационный номер в территориальном органе Фонда _____________________,

код территориального органа Фонда _____________________,

ИНН _____________________,

КПП _____________________,

адрес в пределах места нахождения организации

(обособленного подразделения)/адрес регистрации

по месту жительства индивидуального

предпринимателя, физического лица ______________________

за период с ____________ по ____________.

(дата) (дата)

Срок проведения выездной проверки:

,

проверка начата ------------------

(дата)

.

проверка окончена ----------------

(дата)

Подписи должностных лиц территориального органа Фонда, проводивших выездную

проверку:

___________________ _____________ _______________________________________

(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________ _____________ _______________________________________

(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________ _____________ _______________________________________

(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_____________________

(дата)

Справку о проведенной выездной проверке на ____ листах получил

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации

(обособленного подразделения)

___________________________________________________________________________

или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,

физического лица (уполномоченного представителя)

_________________ ______________

(подпись) (дата)

Место печати (при

наличии) страхователя

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации

(обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя, физического лица

(уполномоченного представителя)

от получения настоящей справки уклоняется.

Направить настоящую справку по почте.

_________________________________ ______________

(подпись лица, проводившего (дата)

выездную проверку)