Приложение N 17. Требование о возмещении излишне понесенных расходов (Форма)

Место штампа территориального

органа Фонда пенсионного и социального

страхования Российской Федерации

Требование

о возмещении излишне понесенных расходов

от _______________ N ________

(дата)

___________________________________________________________________________

(должность уполномоченного должностного лица территориального органа Фонда

пенсионного и социального страхования Российской Федерации

(далее - территориальный орган Фонда)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Фонда)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

ставит в известность страхователя/застрахованного (лицо, имеющее право на

получение страховых выплат в случае смерти застрахованного) (нужное

подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного

подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

предпринимателя, физического лица, застрахованного (лица, имеющего право на

получение страховых выплат в случае смерти застрахованного)

регистрационный номер в территориальном органе Фонда _____________________,

код территориального органа Фонда _____________________,

ИНН _____________________,

КПП _____________________,

адрес в пределах места нахождения организации

(обособленного подразделения)/адрес регистрации

по месту жительства индивидуального предпринимателя,

физического лица, застрахованного (лица, имеющего

право на получение страховых выплат в случае

смерти застрахованного) _____________________,

что решением о возмещении излишне понесенных расходов от "__" ________ 20__

года N _____, вынесенным

___________________________________________________________________________

(должность уполномоченного должностного лица территориального органа Фонда)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Фонда)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

по результатам рассмотрения акта выездной/камеральной (нужное подчеркнуть)

проверки полноты и достоверности представляемых страхователем или

застрахованным (лицом, имеющим право на получение страховых выплат в случае

смерти застрахованного) (нужное подчеркнуть) сведений и документов,

необходимых для назначения и выплаты обеспечения по страхованию, а также

для принятия решения о возмещении за счет средств бюджета Фонда пенсионного

и социального страхования Российской Федерации расходов страхователя на

оплату предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и

профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортное лечение

работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными

производственными факторами, и перечислении средств на расчетный счет

страхователя от ________ N ___, территориальным органом Фонда выявлены

излишне понесенные Фондом пенсионного и социального страхования Российской

Федерации расходы в связи с представлением страхователем/застрахованным

(лицом, имеющим право на получение страховых выплат в случае смерти

застрахованного) (нужное подчеркнуть) недостоверных сведений и (или)

документов, сокрытием сведений и документов, влияющих на получение

застрахованным (лицом, имеющим право на получение страховых выплат в случае

смерти застрахованного) обеспечения по страхованию или на исчисление его

размера в сумме ______ рублей и (или) принятие решения о возмещении за счет

средств бюджета Фонда пенсионного и социального страхования Российской

Федерации расходов страхователя на оплату предупредительных мер по

сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний

работников и санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с

вредными и (или) опасными производственными факторами, и перечислении

средств на расчетный счет страхователя в сумме ______ рублей.

В соответствии с пунктом 14.4 статьи 26.20 Федерального закона от 24

июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных

случаев на производстве и профессиональных заболеваний"

страхователю/застрахованному (лицу, имеющему право на получение страховых

выплат в случае смерти застрахованного) (нужное подчеркнуть) следует в срок

до "__" ________ 20__ года возместить излишне понесенные Фондом пенсионного

и социального страхования Российской Федерации расходы в связи с

представлением страхователем/застрахованным (лицом, имеющим право на

получение страховых выплат в случае смерти застрахованного) (нужное

подчеркнуть) недостоверных сведений и (или) документов, сокрытием сведений

и документов, влияющих на получение застрахованным (лицом, имеющим право на

получение страховых выплат в случае смерти застрахованного) обеспечения по

страхованию или на исчисление его размера, в сумме ______ рублей на код

бюджетной классификации ______________________, и (или) принятие решения о

возмещении за счет средств бюджета Фонда пенсионного и социального

страхования Российской Федерации расходов страхователя на оплату

предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и

профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортное лечение

работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными

производственными факторами, и перечислении средств на расчетный счет

страхователя в сумме ______ рублей на код бюджетной классификации

______________________, уникальный идентификатор начисления (УИН)

____________________.

В случае неисполнения страхователем/застрахованным (лицом, имеющим

право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного)

(нужное подчеркнуть) в установленный срок требования о возмещении излишне

понесенных расходов взыскание указанных расходов осуществляется в судебном

порядке.

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Фонда)

_______________________________________ _________ _______________________

(должность уполномоченного должностного (подпись) (фамилия, имя, отчество

лица территориального органа Фонда) (при наличии)

Место печати территориального

органа Фонда

Требование о возмещении излишне понесенных расходов получил

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации

(обособленного подразделения) или фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя, физического лица, застрахованного (лица,

имеющего право на получение страховых выплат в случае смерти

застрахованного) (законного или уполномоченного представителя)

_________________ ________________

(подпись) (дата)

Направить настоящее требование о возмещении излишне понесенных расходов

по почте/передать в электронном виде по телекоммуникационным каналам связи

(нужное подчеркнуть).

______________________ ________________

(подпись лица, (дата)

проводившего проверку)