Лечение переломов пястных костей

- Рекомендуется всем взрослым пациентам в случаях нестабильных или значительно смещенных переломах пястной кости выполнение хирургического вмешательства с закрытой репозицией (Репозиция отломков костей при переломах) с чрескожной фиксацией спицей Киршнера (проволока костная ортопедическая***, Закрытое вправление перелома с внутренней фиксацией, Интрамедуллярный спицевой остеосинтез, Остеосинтез мелких костей скелета), интрамедуллярной фиксацией (Остеосинтез мелких костей скелета) или открытой репозицией и внутренней фиксацией (Остеосинтез мелких костей скелета, Интрамедуллярный спицевой остеосинтез, Остеосинтез титановой пластиной) пластинами (Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***; Система внутренней ортопедической фиксации, с помощью пластин/винтов, нерассасывающаяся, стерильная***; Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***; Пластина накостная для фиксации переломов винтами, рассасывающаяся***; Набор изделий для фиксации перелома кости пластиной, нерассасывающийся, стерильный***; Пластина для безвинтовой фиксации кости из сплава с памятью формы***) и/или винтами (Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***; Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***; Винт костный ортопедический, рассасывающийся ***; Винт костный динамический***) [60 - 62, 64 - 80, 83, 184, 191, 192].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: для репозиции отломков может применяться открытая, закрытая, минимально инвазивная и инструментально-ассистированная репозиция костных отломков с последующей их фиксацией медицинскими изделиями (репозиция отломков костей при переломах), возможно использование аппаратов внешней фиксации, как этапный и как окончательный метод фиксации костных отломков (реконструкция кости).

- Рекомендуется взрослым пациентам при острых субкапитальных переломах шейки пятой пястной кости интрамедуллярная фиксация спицей Киршнера (проволока костная ортопедическая***, Интрамедуллярный спицевой остеосинтез) [77].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: интрамедуллярный остеосинтез сопоставим с чрескожной поперечной фиксацией в контексте переломов шейки пятой пястной кости в плане стабильности фиксации и минимальной травматизации тканей [72]. Остеосинтез низкопрофильными пластинами (Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***; Пластина накостная для фиксации переломов винтами, рассасывающаяся***; Набор изделий для фиксации перелома кости пластиной, нерассасывающийся, стерильный***; Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***; Система внутренней ортопедической фиксации, с помощью пластин/винтов, нерассасывающаяся, стерильная***) выполняют при переломах диафиза тогда, когда необходимы более короткие сроки лечения, что особенно полезно для работников со специальными навыками физического труда [79, 80, 81].

- Рекомендуется всем взрослым пациентам со спиральными и косыми переломами диафиза, а также многооскольчатыми метаэпифизарными переломами пястных костей, выполнять оперативное лечение с использованием мини-пластин (Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная ***; Система внутренней ортопедической фиксации, с помощью пластин/винтов, нерассасывающаяся, стерильная***; Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***; Пластина накостная для фиксации переломов винтами, рассасывающаяся***; Набор изделий для фиксации перелома кости пластиной, нерассасывающийся, стерильный***; Пластина для безвинтовой фиксации кости из сплава с памятью формы***) и/или винтов (Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***; Винт костный ортопедический, рассасывающийся нестерильный***; Винт костный динамический***) [184, 191, 192].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: фиксация винтом (Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***; Винт костный ортопедический, рассасывающийся***; Винт костный динамический***) может быть лучшим выбором для открытой фиксации длинных косых переломов диафизов и оснований пястных костей. При коротких косых переломах используют пластины (Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***; Система внутренней ортопедической фиксации, с помощью пластин/винтов, нерассасывающаяся, стерильная***; Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***; Пластина накостная для фиксации переломов винтами, рассасывающаяся***; Набор изделий для фиксации перелома кости пластиной, нерассасывающийся, стерильный***; Пластина для безвинтовой фиксации кости из сплава с памятью формы***) и винты (Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***; Винт костный ортопедический, рассасывающийся***; Винт костный динамический***), которые обеспечивают жесткую фиксацию для обеспечения ранней мобилизации [84 - 86].

- Рекомендуется всем взрослым пациентам с нестабильными поперечными переломами диафиза и шейки пястной кости использовать интрамедуллярные канюлированные безголовочные винты (Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***; Винт костный ортопедический, рассасывающийся***; Винт костный динамический***) [87 - 89].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: систематический обзор и мета-анализ не выявили различий в клинических результатах между различными хирургическими методами лечения переломов пястной кости и шейки (интрамедуллярный винт, межфрагментарный винт, пластина, интрамедуллярная спица, поперечная спица, перекрестная спица). Требуются дальнейшие исследования с высокой доказательностью, которые изучат эффективность способов лечения закрытых нестабильных переломов пястной кости [90].

- Рекомендуется всем взрослым пациентам при многооскольчатых внутрисуставных и диафизарных переломах пястных костей применение аппарата внешней фиксации (Наложение наружных фиксирующих устройств, Наложение наружных фиксирующих устройств с использованием компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации) [76, 91 - 93].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: трудности выбора оптимальной лечебной тактики в случае перелома Беннета в значительной степени обусловлены тем, что оперативное вмешательство сопряжено с высоким риском повреждения расположенных вблизи сухожилий и чувствительных нервных волокон.

Хирургические методы при этом переломе разнообразны: чрескожная хирургия, открытая хирургия и артроскопическая хирургия. Методы остеосинтеза также разнообразны: фиксирующие пластины, прямая или непрямая винтовая фиксация или пиннинг [94 - 95]. Более того, нет единого мнения о приемлемых параметрах вправления, включая суставной зазор или уступ, при этом в некоторых сериях указывается, что допустимо смещение до 2 мм [96]. В качестве общего принципа следует отдавать предпочтение варианту лечения, который обеспечивает желаемое уменьшение объема и степень фиксации, позволяет начать ранние движения, сводит к минимуму повреждение мягких тканей [14].

- Рекомендуется всем взрослым пациентам при переломах Беннета выполнение чрескожной фиксации спицей Киршнера (проволока костная ортопедическая***, Закрытое вправление перелома с внутренней фиксацией, Интрамедуллярный спицевой остеосинтез, Остеосинтез мелких костей скелета), интрамедуллярной фиксации (Остеосинтез мелких костей скелета) или открытой репозиции и внутренней фиксации (Остеосинтез мелких костей скелета, Интрамедуллярный спицевой остеосинтез) [97 - 99, 193].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: рассчитывать на успех закрытой репозиции можно при давности повреждения до 10 дней, оптимальный же срок - до 3 - 4 дней. При застарелых случаях и неудаче закрытой репозиции приходится выполнять открытое оперативное вмешательство [16]. Артроскопическое ассистирование позволяет непосредственно визуализировать суставную поверхность во время репозиции, санировать сустав, и имеет минимальную болезненность и связанные с ней осложнения [97 - 99]. Сравнительный анализ эффективности различных способов фиксации (спицы, пластина, винты) позволил определить закрытую репозицию и фиксацию спицами (проволока костная ортопедическая***) (Интрамедуллярный спицевой остеосинтез) как наиболее приемлемый способ лечения [101].

- Рекомендуется всем взрослым пациентами при переломах основания I пястной кости и наличии внесуставных и внутрисуставных нестабильных переломов выполнять закрытую репозицию (Репозиция отломков костей при переломах, Закрытое вправление перелома с внутренней фиксацией) с последующей фиксацией спицами Киршнера (проволока костная ортопедическая***) [102 - 104, 193, 204].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется всем взрослым пациентам при переломах Беннета и неудачной закрытой репозиции выполнить открытую репозицию (Репозиция отломков костей при переломах; Остеосинтез мелких костей скелета; Интрамедуллярный спицевой остеосинтез; Остеосинтез титановой пластиной) и стабильную внутреннюю фиксацию винтом (Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***; Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***; Винт костный ортопедический, рассасывающийся***; Винт костный динамический***) [105].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: в литературе мало сравнений результатов различных методов лечения перелома Беннета, что оставляет врача-хирурга без четкого алгоритма лечения. Более того, нет единого мнения относительно приемлемых параметров вправления, включая суставную щель или уступ, при этом в некоторых сериях утверждается, что допустимо смещение до 2 мм [96], хотя большинство исследователей определяют допустимую величину смещения 1 мм [104]. Закрытое вправление и чрескожная фиксация спицей Киршнера (проволока костная ортопедическая***, Закрытое вправление перелома с внутренней фиксацией, Интрамедуллярный спицевой остеосинтез) или канюлированными безголовчатыми компрессирующими винтами (Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***; Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***; Винт костный ортопедический, рассасывающийся***; Винт костный динамический***), как правило, являются подходящими методами лечения переломов Беннета. Лучших результатов по сравнению с внутренней фиксацией с открытой репозицией и закрытой репозицией под контролем рентгеноскопии и чрескожной фиксацией не отмечено.

- Рекомендуется всем взрослым пациентам при переломах Беннета и Роландо диафиксация первой пястной кости ко второй двумя спицами проведенных под углом к друг другу [102, 106, 197, 199].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется всем взрослым пациентам с переломами Роландо выполнение открытой репозиции с внутренней фиксацией металлоконструкциями [29, 104, 197, 198, 199].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: если ладонный и тыльный смещенные фрагменты перелома Роландо имеют достаточный размер, то предпочтение отдается открытой репозиции с последующей внутренней фиксацией с помощью фиксирующих винтов (Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***; Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***; Винт костный ортопедический, рассасывающийся***; Винт костный динамический***), T- или L-образной опорной пластины (Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***; Пластина накостная для фиксации переломов винтами, рассасывающаяся***; Набор изделий для фиксации перелома кости пластиной, нерассасывающийся, стерильный***; Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***; Система внутренней ортопедической фиксации, с помощью пластин/винтов, нерассасывающаяся, стерильная***) [105, 107, 198].

- Рекомендуется всем взрослым пациентам с переломом Роландо выполнять дистракционный остеосинтез с использованием мини-аппаратов внешней фиксации (Наложение наружных фиксирующих устройств с использованием компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации, остеосинтез) [109].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: дистракционный остеосинтез является хорошим методом лечения открытых оскольчатых переломов пястной кости [108]. Метод дистракции для лечения многооскольчатых переломов типа Роландо с использованием различных аппаратов описывается и другими авторами [109, 110].

- Рекомендуется всем пациентам при внесуставных переломах первой пястной кости типа Винтерштейна при смещении 20° выполнять оперативное лечение с последующей фиксацией металлоконструкциями (спицы Киршнера, низкопрофильные пластины) (проволока костная ортопедическая***; Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***; Пластина накостная для фиксации переломов винтами, рассасывающаяся***; Набор изделий для фиксации перелома кости пластиной, нерассасывающийся, стерильный***; Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***; Система внутренней ортопедической фиксации, с помощью пластин/винтов, нерассасывающаяся, стерильная***) [29, 102 - 104, 197, 198, 199, 200, 205].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)