3.3.1. Антибактериальная профилактика

- В связи с отсутствием четкой доказательной базы за или против проведения хирургической антибактериальной профилактики (ХАП) инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) при хирургическом лечении пациентов с переломами, вывихами фаланг пальцев кисти и пястных костей в амбулаторных условиях без необходимости последующей госпитализации решение о проведении ХАП с целью снижения риска развития ИОХВ рекомендуется принимать индивидуально на основе наличия факторов риска ИОХВ у пациента, объема планируемой операции и локального протокола медицинской организации [121, 122].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

- Пациентам с наличием факторов риска развития ИОХВ (сахарный диабет, артериальная гипертензия, курение и др.) при хирургическом лечении закрытых переломов пястных костей или фаланг пальцев кисти, а также вывихов и переломовывихов фаланг пальцев кисти в амбулаторных условиях без необходимости последующей госпитализации рекомендуется проведение ХАП одним из антибактериальных препаратов системного действия с учетом возрастных ограничений в инструкции по медицинскому применению с целью снижения риска развития ИОХВ (цефазолин**, цефуроксим**, #клиндамицин**, ванкомицин**) [123, 124, 201]. Разовые дозы основных антибактериальных препаратов системного действия для ХАП при оперативных вмешательствах в травматологии и ортопедии у взрослых: цефазолин** 2 г (при весе пациента >= 120 кг - 3 г), цефуроксим** 1,5 г, #клиндамицин** 900 мг, ванкомицин** по 15 мг/кг в виде медленной в/в инфузии [201]. Разовые дозы для детей следует рассчитывать по фактическому весу: цефазолин** 30 мг/кг, цефуроксим** 50 мг/кг, #клиндамицин** 10 мг/кг, ванкомицин** 15 мг/кг, применение фторхинолонов (АТХ: J01MA) в период формирования костно-суставной системы противопоказано в связи с риском развития артропатии [201, 202, 203].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: пациентам с закрытыми переломами пястных костей или фаланг пальцев кисти, а также вывихов и переломо-вывихов фаланг пальцев кисти, которым потребовалась госпитализация и планируется оперативное вмешательство с применением любых имплантатов, необходимо проводить ХАП продолжительностью не более 24 часов с целью снижения риска развития ИОХВ [122]. Для взрослых пациентов с неотягощенным аллергоанамнезом и без значимых факторов риска носительства метициллин-резистентных стафилококков для профилактики ХАП используются цефалоспорины первого и второго поколения (I и II поколения) (цефазолин**, цефуроксим**), которые вводятся внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи. При непереносимости бета-лактамных антибиотиков следует назначить ванкомицин**, который вводится в течение минимум 60 мин с началом внутривенной инфузии за 2 часа до разреза, либо #клиндамицин**. При значимых факторах риска носительства метициллин-резистентных стафилококков (MRS) схема ХАП должна включать антибактериальные препараты системного действия (АТХ: J01) с анти-MRS-активностью (ванкомицин**). В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной предоперационной дозы антибактериального препарата системного действия. При длительных вмешательствах (более 3 ч.) или массивной кровопотере следует назначать дополнительную интраоперационную дозу одного из антибактериальных препаратов системного действия (АТХ: J01) (ориентировочный срок интраоперационного введения - через 2 периода полувыведения после предоперационной дозы).

Введение антибактериальных препаратов системного действия (АТХ: J01) после закрытия раны в операционной нецелесообразно даже при наличии установленных дренажей. В проспективном рандомизированном клиническом исследовании показано, что введение антибиотика (АТХ: J01) с целью ХАП через 1 минуту после наложения жгута продемонстрировало статистически значимое преимущество в плане снижения частоты ИОХВ, времени заживления ран и общей удовлетворенностью.

- Пациентам с открытыми переломами костей кисти рекомендуется проведение антибактериальной терапии продолжительностью не более 72 часов после закрытия раны с целью снижения риска развития ИОХВ: антибиотик выбора - цефазолин** [126 - 127].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 3)

- Взрослым пациентам с открытыми высокоэнергетическими переломами костей кистей с расхождением и потерей сегмента; повреждением магистральных сосудов; сильно загрязненных ранах рекомендуется рассмотреть возможность добавления к цефазолину** #гентамицина** в дозе 6 мг/кг внутривенно 1 раз в сутки в течение 2 - 4 дней [128, 129].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: в случае открытых переломов профилактическое введение антибиотиков эффективно для предупреждения ранней инфекции. При этом антибактериальный препарат системного действия следует вводить как можно скорее после травмы.