Приложение. Опросный лист (Рекомендуемый образец)

Приложение

к Порядку рассмотрения материалов,

свидетельствующих о наличии

обстоятельств, являющихся основанием

для принятия (отмены) решения

о неразрешении въезда в Российскую

Федерацию в отношении иностранного

гражданина или лица без гражданства,

имеющего неснятую или непогашенную

судимость за совершение умышленного

преступления на территории Российской

Федерации или за ее пределами,

признаваемого таковым в соответствии

с федеральным законом,

утвержденному приказом ФСИН России

от ____________ N _____

Рекомендуемый образец

Опросный лист

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

(прежние фамилия, имя, отчество (при наличии) в случае их изменения, причина и дата изменения)
2. Число, месяц, год рождения
3. Место рождения
4. Пол
	(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность (при наличии в личном деле)
			(вид документа,
серия, номер, дата выдачи, полное или сокращенное наименование выдавшего его органа)
6. Гражданство
		(в том числе сведения о выходе из гражданства Российской Федерации, наличии гражданства иного государства,

наличии в прошлом гражданства бывшего СССР)
7. Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) до прибытия в Российскую Федерацию __________________________________ (вид, серия, номер, дата выдачи документа,

полное или сокращенное наименование выдавшего его органа (при наличии)
8. Сведения о наличии в собственности или ином, законном основании жилых помещений за пределами Российской Федерации _______________________________
9. Дата и цель прибытия в Российскую Федерацию
10. Место фактического проживания в Российской Федерации, с какого времени __________________________________________________________________________
11. Дата и адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) в Российской Федерации) ______________________________ (вид, серия, номер, дата выдачи документа,

полное или сокращенное наименование выдавшего его органа (при наличии)
12. Период и место учебы (в том числе прохождение обучения в качестве военнослужащего по состоянию на 6 февраля 1992 г. в военном учебном заведении Российской Федерации), работы, прохождения по состоянию на 6 февраля 1992 г. военной службы в качестве офицера, прапорщика, мичмана, военнослужащего сверхсрочной службы в Вооруженных Силах Российской Федерации, министерствах и ведомствах Российской Федерации, имевших войска и воинские формирования, в воинской части, находящейся под юрисдикцией Российской Федерации на территории иного государства, в том числе в составе Объединенных Вооруженных Сил Содружества Независимых Государств, а также дате перевода для прохождения службы на территории Российской Федерации после указанной даты ______________
13. Место проживания (место пребывания) на территории Российской Федерации на 6 февраля 1992 г., на территории Республики Крым либо города федерального значения Севастополя - на 18 марта 2014 г., на территории Луганской Народной Республики, Донецкой Народной Республики, Херсонской области, Запорожской области - на 30 сентября 2022 г. или ранее ___________________________________________________
14. Обращался ли за приобретением гражданства Российской Федерации, где и когда __________________________________________________________________________
15. Близкие родственники (супруг (супруга), родители, дети):

Степень родства	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Число, месяц, год рождения и место рождения	Гражданство	Адрес фактического проживания

16. Место проживания родителей на 6 февраля 1992 г., на территории Республики Крым либо города федерального значения Севастополя - на 18 марта 2014 г., на территории Луганской Народной Республики, Донецкой Народной Республики, Херсонской области, Запорожской области - на 30 сентября 2022 г. или ранее __________________________________________________________________________

17. Сведения об обращении родителей с заявлением о приобретении гражданства Российской Федерации ______________________________________________________

Правильность записанных сведений подтверждаю.

Осужденный
	(подпись)	(дата)
Опросил
	(должность)	(дата)

	(подпись)	(инициалы, фамилия)

Приложение N 1. Порядок рассмотрения материалов, свидетельствующих о наличии обстоятельств, являющихся основанием для принятия (отмены) решения о неразрешении въезда в Российскую Федерацию в отношении иностранного гражданина или лица без гражданства, имеющего неснятую или непогашенную судимость за совершение умышленного преступления на территории Российской Федерации или за ее пределами, признаваемого таковым в соответствии с федеральным законом Приложение N 2. Решение о неразрешении въезда в Российскую Федерацию в отношении иностранного гражданина или лица без гражданства (Форма)