3.2 Консервативное лечение

- Рекомендовано проведение рациональной антибактериальной терапии в составе комплексного многокомпонентного протокола лечения пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей с целью этиотропного воздействия на возбудителей заболевания в соответствии с инструкцией фармакологического препарата [7, 9, 10, 21, 30, 41, 43, 46, 48, 51, 59, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 68, 74, 75, 83, 84, 98, 99, 100, 101, 102, 103].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: один из важнейших принципов антибиотикотерапии - проведение ее по строгим показаниям после установления точного диагноза и выявления этиологического фактора заболевания. Шаблонное, рутинное применение антибиотиков недопустимо.

Рациональная антибиотикотерапия возможна только тогда, когда выбор препарата базируется на идентификации возбудителя и выяснении чувствительности к нему микробиоты по данным антибиотикограммы и знании фармакодинамики и фармакокинетики препарата, а также клинической картины течения заболевания. Эмпирическую антибиотикотерапию начинают с первых часов пребывания в челюстно-лицевом стационаре, еще до получения результатов антибиотикограммы. Эмпирически назначают противомикробные препараты системного использования широкого спектра действия. После определения вида и чувствительности данного штамма проводят окончательную коррекцию антибактериальной терапии и переходят на целенаправленную схему АБТ. Эффективность антибактериальной терапии следует оценивать через 2 - 3 дня от момента назначения препарата при обязательном микробиологическом контроле в динамике. Необходимо учитывать, что микробиота в процессе развития заболевания и вследствие проводимой эмпирической антибактериальной терапии может меняться, что определяет необходимость коррекции лечения в соответствии с результатами бактериологических исследований гнойного отделяемого из раны пациентов в динамике [5, 21, 48, 60, 72, 78, 103].

- Рекомендовано соблюдение рекомендаций "СКАТ" при назначении антибактериальной терапии в составе комплексного многокомпонентного протокола лечения пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей [103].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии при оказании стационарной медицинской помощи, 2018) является стандартом при назначении Антибиотикотерапии при выполнении хирургических вмешательствах. Клинические рекомендации "Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов" "СКАТ" ежегодно пересматриваются [48, 103]. На их основе разрабатываются локальные формуляры назначения антибактериальных препаратов для конкретных учреждений практического здравоохранения при различных нозологических формах гнойно-воспалительных процессов (локальные приказы главного врача медицинского учреждения), которые также должны пересматриваться ежегодно, в основе которых заложены результаты анализа ежегодного мониторинга состава микробиоты и ее резистентности к используемым антибактериальным препаратам в данном конкретном отделении [21, 48, 103].

- Рекомендовано начинать проведение эмпирической антибактериальной терапии (АБТ) антибактериальными препаратами для системного применения (АТХ код J01), которая основывается на предположении о наиболее вероятном возбудителе, после дренирования очага гнойного воспаления, в соответствии с инструкцией фармакологического препарата. При этом необходимо при дренировании очага гнойного воспаления в челюсти в обязательном порядке направлять материал на микробиологическое (бактериологическое) исследование для определения возбудителей, вызвавших гнойный воспалительный процесс с целью определения видового состава микробиоты и ее чувствительности к антибиотикам и антисептикам [21, 103].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: результаты бактериологического исследования следует интерпретировать в соответствие с принципами, изложенными в документах Европейского комитета по определению чувствительности к антимикробным препаратам (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing - EUCAST) Европейского общества по клинической микробиологии и инфекционным болезням (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Disease - ESCMID) и в аналогичных Российских рекомендациях [21, 103, 120].

Выбор препаратов и определение тактики эмпирической АБТ у больных с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой локализации в локальных протоколах отдельного лечебного учреждения в каждом регионе должен осуществляться с учетом стратификации пациентов по риску наличия резистентных возбудителей и типу инфекции, а также в соответствии с перечнем препаратов, представленным в профильных клинических рекомендациях (КР).

В каждом лечебном учреждении должна быть создана междисциплинарная команда специалистов, в состав которой входят: "узкопрофильные" специалисты (челюстно-лицевой хирург), клинический микробиолог, клинические фармакологи, специалисты по клинической фармакологии и доказательной медицине, руководители подразделений и профильные заместители главного врача клиники. На основе ежегодного анализа работы подразделений (в том числе, челюстно-лицевой хирургии), должны разрабатываться протоколы эмпирической антибактериальной терапии (АБТ) с рекомендуемыми алгоритмами при оказании помощи больным в условиях стационара по каждому подразделению, в том числе, в челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ).

При проведении эмпирической терапии антибактериальные препараты подразделены на два уровня - терапия выбора ("средства 1-го ряда") и альтернативные средства. Под терапией выбора подразумеваются препараты, применение которых с позиций клинической фармакологии и доказательной медицины позволяет получить максимальный клинический эффект с наиболее высокой вероятностью. При этом предпочтение оказывается антибактериальным средствам, по возможности, с более узким и направленным спектром действия. К альтернативным препаратам отнесены средства с также доказанной эффективностью в отношении наиболее вероятных возбудителей при данной патологии. Эти препараты назначают во вторую очередь по различным причинам, включая затратность лечения, индивидуальную переносимость, вероятную резистентность микроорганизмов.

В связи с тем, что в каждом регионе, а в ряде случаев и в различных лечебных учреждениях одного региона, имеются различия в составе микробиоты у больных ГВЗ ЧЛЛ, схемы эмпирической АБТ должны составляться индивидуально в виде локальных протоколов (приказов главного врача лечебного учреждения) с учетом результатов микробиологического мониторинга и резистентности возбудителей к антибактериальным препаратам. В этой связи в условиях каждого конкретного профильного подразделения (в т.ч., челюстно-лицевой хирургии) рекомендации "СКАТ" должны дополняться локальными протоколами лечебного учреждения, составленными на основе ежегодного мониторинга состава микробиоты и ее резистентности к используемым антибактериальным препаратам с рекомендуемыми алгоритмами ее проведения, регламентирующими реализацию протокола эмпирической антибактериальной терапии (АБТ). При этом необходимо учитывать разные финансовые возможностями региона и уровень финансирования лечебного учреждения в зависимости от его уровня. Рекомендуемый алгоритм эмпирической антимикробной терапии (АМТ) в клинике челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ) при оказании стационарной помощи пациентам с одонтогенными периоститом и остеомиелитом челюстей в клинике ЧЛХ ФГБОУ ВО "ПСПбГМУ им. И.П. Павлова" Минздрава России с учетом стратификации по наличию факторов риска полирезистентных возбудителей и инвазивного кандидоза и в рамках рекомендаций СКАТ (2018), представлен в Приложение А3.1. [103].

- Рекомендовано переходить на целенаправленную антибактериальную терапию антибактериальными препаратами для системного применения (АТХ код J01) после получения результатов микробиологического исследования. Длительность проведения АБТ зависит от динамики течения местного гнойного воспалительного процесса, общего состояния больного и лабораторных показателей [21, 103, 120].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: следует обязательно производить микробиологический мониторинг и по показаниям и при наличии технической возможности - интраоперационное взятие материала (биоптат) из раны (взятие образца биологического материала из очагов поражения органов рта) для изучения микробиоты и ее чувствительности к антибактериальным препаратам и антисептикам с целью контроля проводимого лечения и последующей коррекции антибактериальной терапии [21, 103].

Антибактериальная терапия проводится до достижения стойкой положительной динамики общего состояния пациента, очищения гнойной раны, исчезновения основных местных симптомов инфекции и интоксикации. В силу отсутствия патогномоничных признаков бактериальной инфекции абсолютных критериев для прекращения антибактериальной терапии не существует, решение принимается индивидуально на основании совокупной оценки динамики общего состояния пациента, местного течения гнойно-воспалительного процесса и лабораторных показателей, характеризующих воспалительную реакцию. Общие критерии достаточности антибактериальной терапии следующие: 1) стойкая нормализация температуры тела; 2) положительная динамика основных симптомов инфекции; 3) отсутствие признаков системной воспалительной реакции; 4) нормализация количества лейкоцитов в крови, лейкоцитарной формулы, СОЭ и СРБ (при необходимости - уровня прокальцитонина); 5) отрицательная гемокультура; 6) нормализация функции желудочно-кишечного тракта. Важно, что сохранение только одного признака бактериальной инфекции (лихорадка или лейкоцитоз), а также наличие гранулирующей раны не является абсолютным показанием для продолжения антибактериальной терапии. Средние типичные сроки длительности антибактериальной терапии при гнойно-воспалительных процессах составляют от 5 - 10 дней. Пролонгирование антибиотикотерапии может привести к развитию возможных осложнений, росту резистентности микроорганизмов и развитию суперинфекции [21, 48, 97, 103]. При отсутствии стойкого клинико-лабораторного ответа на адекватную антибактериальную терапию в течение 1 - 3 дней необходимо проведение дополнительного обследования (например, Ультразвуковое исследование тканей полости рта - Код по Номенклатуре медицинских услуг: A04.07.003, и Ультразвуковое исследование мягких тканей (одна анатомическая зона) - Код по Номенклатуре медицинских услуг: A04.01.001, при рисках распространения ГВП на соседние клетчаточные пространства, Дуплексное сканирование сосудов челюстно-лицевой области - Код по Номенклатуре медицинских услуг: A04.12.009 при рисках развития тромботических осложнений, компьютерная томография челюстно-лицевой области) и др.) для выявления осложнений или формирования вторичного "очага" инфекции другой локализации, назначения посева раневого отделяемого в динамике для определения видового состава микробиоты и ее чувствительности к антибактериальным препаратам и антисептикам, жидких сред организма (кровь, моча) на стерильность [21, 28, 51, 82, 87, 103].

При отсутствии положительной динамики в состоянии больного, несмотря на проводимую антибактериальную терапию, следует скорректировать проводимую схему, провести ревизию гнойно-некротического "очага", исключить распространение гнойно-воспалительного процесса и/или формирование затеков.

При стабилизации общего состояния, переходе местного гнойного воспалительного процесса во II фазу, положительной динамике или нормализации лабораторных показателей, АБТ отменяют, акцент в дальнейшем лечении переносят на местное воздействие на микробиоту с помощью местных антисептиков [21, 48, 97, 103].

Необходимо согласовывать длительность проведения антимикробной терапии - в большинстве случаев 5 - 7 суток, за исключением пациентов с иммунодефицитом, включая нейтропению, бактериальным эндокардитом, гнойным менингитом, при инфекции, вызванной неферментирующими полирезистентными грамотрицательными микроорганизмами, бактериемии, вызванной S. aureus, при кандидемии или развитии инвазивного кандидоза [21, 48, 102, 103, 120].

Выбирая препарат, дозировку, кратность и путь введения, длительность терапии, необходимо учитывать следующие данные: вес, возраст, тяжесть течения и локализацию воспалительного процесса, наличие хронических "очагов" инфекции и иммунодефицитных состояний, заболеваний органов и систем, способных повлиять на фармакокинетику препарата, ранее проводимую терапию [56, 65, 72, 103].

- Рекомендовано стратифицировать пациентов по риску наличия полирезистентных БЛРС, MRSA возбудителей и инвазивного кандидоза с целью определения тактики проведения эмпирической АБТ [7, 9, 11, 21, 48, 102, 103].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: к факторам риска развития внебольничных инфекций, вызванных полирезистентными возбудителями (продуценты БЛРС и карбапенемаз, MRSA, возбудители, устойчивыми к фторхинолонам) и рисков развития кандидоза у госпитализированных пациентов, относятся: 1) факты оказания медицинской помощи в медицинских учреждениях (дневной стационар поликлиники, отделения гемодиализа, учреждения длительного ухода) или госпитализации в последние 90 дней; 2) применение АБП в последние 90 дней (независимо от повода); 3) наличие у больного в анамнезе тяжелой сопутствующей патологии (острое повреждение почек или ХБП, сахарный диабет, цирроз печени, алкогольная висцеропатия, наркомания, ВИЧ). Проведение стратификации позволяет выявить больных с подозрением наличия полирезистентных возбудителей и высокую вероятность более тяжелого течения инфекционного заболевания, что потребует назначения для эмпирической АБТ АБ-препаратов более широкого спектра и проведения микробиологического мониторинга для своевременного перехода на целенаправленную АБТ. Подробно принципы стратификации пациентов с инфекциями на группы и стратегия АБТ изложены в Программе СКАТ (2018 г.).

Индивидуальный протокол АБТ, объем и сроки проведения дополнительных лабораторных исследований у пациентов с отягощенным соматическим статусом, при гиперергическом ответе организма на местный воспалительный процесс, неблагоприятном прогнозе течения ГВП с высокими рисками развития осложнений, целесообразно согласовывать с клиническим микробиологом и клиническим фармакологом.

- Рекомендовано скорректировать проводимую схему АБТ при отсутствии положительной динамики в состоянии больного, несмотря на проводимую антибактериальную терапию, провести ревизию гнойно-некротического "очага", исключить распространение ГВП на соседние клетчаточные пространства и/или формирование затеков [103, 120].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: при фармакотерапии у пожилых пациентов более высок риск развития нежелательных реакций (НР), что требует дополнительного внимания и может потребовать скорректировать дозы антибактериальных препаратов и длительности курса. Наиболее частые НР - расстройства со стороны пищеварительной системы, кишечный дисбактериоз, аллергические реакции, кандидоз слизистых оболочек. Редко могут возникать СНР в виде проявления нефро-, нейро-, гемато- или гепатотоксичности (необходимо изучить инструкции к применяемым лекарственным препаратам). АБТ у пациентов с почечной <1> или печеночной <2> недостаточностью рекомендуется применять с учетом степени выраженности нарушения функции органа. Для этого рассчитывается клиренс креатинина сыворотки крови по формуле Кокрофта и Голта <1> (или используется метод его ориентировочной оценки) <1>, мониторируется уровень сывороточного билирубина и трансаминаз <2>. В настоящее время имеется широкий выбор препаратов для АБТ. В России используется более 30 различных групп антибактериальных препаратов [7, 9, 11, 21, 46, 48, 51, 59, 66, 102, 103], в том числе наиболее часто применяемые бета-лактамные антибиотики (включая пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы и моноабактамы), аминогликозиды, хинолоны/фторхинолоны, тетрациклины, макролиды, линкозамиды и гликопептиды.

--------------------------------

<1> Данное уравнение позволяет рассчитать клиренс креатинина при условии, что уровень сывороточного креатинина стабилен (https://www.msdmanuals.com/medical-calculators/CreatinineCl_CG-ru.htm).

<2> Hohl MK, , , Stiner M, Fridrich R, Gruber UF, O. Prevention of postoperative thromboembolism by dextran 70 or low-dose heparin. Obstetrics and Gynecology. 1980; 55(4): 497 - 500. 121. , Seifart W, Freudenberg R. Infusion incidents with dextran. Anaesthesiologie und Reanimation. 1988; 13(5): 259. 122. Laxenaire MC, Charpentier C, Feldman L. Anaphylactoid reactions to colloid plasma substitutes: incidence, risk factors, mechanisms. A French multicenter prospective study. In Annales Francaises d'Anesthesie et de Reanimation. 1994; 13(3): 301 - 310. 123. Matheson NA, Diomi P. Renal failure after the administration of dextran 40. Surgery, Gynecology & Obstetrics. 1970; 131(4): 661. 124. Rasmussen KC, Hoejskov M, Johansson PI, Kridina I, Kistorp T, Salling L, Nielsen HB, Ruhnau B, Pedersen T, Secher NH. Coagulation competence for predicting perioperative hemorrhage in patients treated with lactated Ringer's vs. Dextran - a randomized controlled trial. BMC Anesthesiology. 2015; 15(1): 178.

- Рекомендовано при лечении больных с остеомиелитом и, реже, периоститом челюсти с дезинтоксикационной целью применять кровезаменители и перфузионные растворы (АТХ: B05) в соответствии с инструкцией фармакологического препарата [21, 59, 103].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: активная дезинтоксикация организма чаще всего осуществляется в виде инфузионной терапии. Основными задачами инфузионной терапии у больных с одонтогенными воспалительными процессами являются: устранение гиповолемии, улучшение микроциркуляции, восстановление адекватной тканевой перфузии, нормализация клеточного метаболизма, коррекция расстройств гомеостаза, реологических свойств крови, снижение концентрации воспалительных медиаторов и эндотоксинов в крови [9, 19, 21, 20, 29, 103]. При выборе групп препаратов, способа введения, разовой и суточной дозы препаратов для инфузионной терапии целесообразно учитывать рекомендации, изложенные в инструкции ЛП, в профильных ассоциаций анестезиологов-реаниматологов, хирургов, специалистов РАСХИ, "Сепсис-форума" РФ по проведению интенсивной терапии [1, 13, 22, 36, 51, 72, 99, 103]. В соответствии с рекомендациями профильных ассоциаций анестезиологов-реаниматологов, хирургов, специалистов РАСХИ по проведению интенсивной терапии в рамках целенаправленной интенсивной терапии при воспалительных процессах челюстно-лицевой локализации применяют растворы - Регуляторы водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния (АТХ: B05BB) [1, 13, 14, 36, 41, 72, 99]. Состав инфузионной терапии должен определяться следующими факторами: возраст пациента, сопутствующая патология, распространенность процесса, тяжесть течения заболевания, степень выраженности эндогенной интоксикации. Необходимо учитывать степень гиповолемии, отсутствие/наличие коагулопатии потребления, характер изменений биохимических показателей, кислотно-щелочного равновесия крови, характеризующих конкретную клиническую ситуацию, и сопоставимость с ней физико-химических свойств препарата. Компонентом дезинтоксикационной терапии должна являться контролируемая гемодилюция. На сегодняшний день для коррекции потери жидкости и электролитов обоснованным является использование сбалансированных растворов для внутривенного введения (АТХ: B05B), в том числе, из них: Электролиты (АТХ: B05BB01), Возможно применение препаратов, относящихся к фармакологической группе регуляторов водно-электролитного баланса и КЩС в комбинациях, заменителям плазмы и других компонентов крови в комбинациях, например, Натрия лактата раствор сложный [Калия хлорид + Кальция хлорид + Натрия хлорид + Натрия лактат], Натрия лактата раствор сложный (Калия хлорид + Кальция хлорид + Натрия хлорид + Натрия лактат) [1, 13, 14, 36, 41, 72, 99, 103].

Современная идеология инфузионной терапии у пациентов с тяжелым течением гнойно-воспалительного процесса предполагает: 1) использование кристаллоидных растворов, влияющих на водно-электролитный баланс (АТХ: B05BB), являющихся препаратами выбора в качестве "стартовых"; 2) отказ от использования препаратов на основе декстранов (из-за высокой аллергогенности, повышенной кровоточивости и риска развития ОПН <2>) и гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) (результаты исследований VISEP, CRYSTMAS, 6S и CHEST); 3) назначение Альбумина 10% (АТХ: B05AA01) только у пациентов, нуждающихся в значительных объемах растворов-регуляторов водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния (АТХ: B05BB), под контролем уровня общего белка и альбумина крови. 4) начальная водная нагрузка у пациентов с тканевой гипоперфузией и подозрением на гиповолемию должна составлять не менее 30 мл/кг раствора, влияющего на водно-электролитный баланс (АТХ: B05BB) (часть этой дозы может быть заменена на Альбумин 10% (АТХ: B05AA01); 5) проведение контроля параметров гемодинамики во время инфузионной терапии с использованием динамических (изменение пульсового давления, ударного объема) и статичных показателей (АД и ЧСС) [1, 13, 14, 20, 36, 41, 70, 72, 99, 103].

Объем и состав препаратов для проведения инфузионной терапии для пациентов с отягощенным соматическим статусом, при гиперергическом ответе организма на местный воспалительный процесс, неблагоприятном прогнозе течения ГВП с высокими рисками развития осложнений, целесообразно согласовывать с врачом-анестезиологом-реаниматологом.

- Рекомендовано осуществлять контроль нутритивного статуса и проведение нутриционной терапии при хирургическом лечении пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей с целью субстратного обеспечения организма необходимыми питательными веществами физиологическим путем через желудочно-кишечный тракт (пероральное потребление или введение через назогастральный/орогастральный зонд [155, 156, 162 - 165].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: при выполнении хирургических вмешательств в области головы и шеи всем пациентам должен быть обеспечен адекватный режим энтерального питания, средствами для энтерального и парентерального питания (АТХ: B05BA Растворы для парентерального питания) планируемый в соответствии с инструкцией по применению препарата для лечебного питания и осуществляемый в ЧЛХ. При невозможности проведения энтерального питания, а также у ослабленных и тяжелых пациентов могут быть рассмотрены различные режимы проведения парентерального или смешанного питания. Энергетическая ценности в среднем должна составлять около 3000 ккал из расчета энергетической потребности = 25 - 30 ккал/кг/24 час., а именно [155, 156]]:

- при проведении нутриционной поддержки необходимо проводить расчеты, исходя из: энергетические потребности - 25 - 30 ккал/кг/24 час., в острой фазе процесса - уменьшить, в фазе стабильного гиперметаболизма - глюкоза - < 6 г/кг/24 час., липиды - 0,5 - 1 г/кг/24 час., белки - 1,0 - 1,5 г/кг/24 час (0,20 - 0,30 г азота/кг/24 час.) под контролем азотистого баланса, витамины - "стандартный" суточный состав + K⁺ (10 мг/24 час.) + B₁ и B₆ (100 мг/24 час.) + A, C, E, микроэлементы - "стандартный" суточный состав + Zn⁺ (15 - 20 мг/24 час. + 10 мг/л при наличии жидкого стула), электролиты - Na⁺, K⁺, Ca²⁺ с учетом балансного расчета и концентрации в плазме + P²⁺ (> 16 ммоль/24 час.) + Mg²⁺ (> 200 мг/24 час.);

- показано раннее начало нутриционной поддержки в сроки 24 - 36 час. интенсивной терапии (протоколы раннего энтерального зондового питания);

- у больных с тяжелым течением гнойно-воспалительного процесса следует избегать введения полной дозы питания в первую неделю, нужно начинать с низкодозового кормления (до 500 ккал/сут.), расширяя объем только при нормальной переносимости.

При проведении инфузионно-трансфузионной терапии необходимо предусматривать не только коррекцию гомеостаза и дезинтоксикацию [1, 13, 14, 19, 22, 36, 51, 70, 99], но и определение показаний для назначения дополнительного парентерального питания по общепринятому протоколу для ослабленных пациентов, энергетическая ценность которого должна составлять 1500 - 2000 ккал/сут., а вместе с энтеральным - до 3000 - 3500 ккал/сут. [155, 156].

Реализация стандартного протокола энтерального питания должна осуществляться при условии обязательного лабораторного контроля. При выявлении у пациента недостаточности питания средней или тяжелой степени, смешенного типа (по висцеральному и соматическому пулу белков), требующей выполнения расширенного объема обследования, проведения индивидуальных расчетов и составления индивидуальной карты лечебного питания для конкретного пациента, при необходимости решения вопроса о недостаточности проведения только энтерального питания и дополнительного назначения парентерального питания, а также при отсутствии эффекта от проводимого нутриционного питания по стандартной схеме, необходимо проведение консультации со специалистами междисциплинарной команды по нутриционной поддержке (по организации и проведению лечебного энтерального и парентерального питания), которая должна быть создана в каждом лечебном учреждении.

При лечении пациентов с ОВЗ ЧЛЛ целесообразно руководствоваться общепринятыми Методическими рекомендациями Федерации анестезиологов и реаниматологов для пациентов по периоперационной нутритивной поддержке (2021 г.) и рекомендациями Ассоциации специалистов по парентеральному и энтеральному питанию при выполнении хирургических вмешательств в области головы и шеи [103, 157, 158].

- Рекомендовано применение антикоагулянтной терапии Антитромботическими средствами (Группа АТХ: B01A) при лечении пациентов с диффузным остеомиелитом верхней челюсти, при осложненном течении воспалительных заболеваний челюстей, декомпенсированных формах сопутствующей патологии в анамнезе с соблюдением протоколов профилактики развития тромбоэмболических осложнений при хирургическом лечении и профилактики ВТЭО в рамках модифицированной шкалы Caprini, 2012 г. [147, 166, 167].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: при назначении антитромботических препаратов (Группа АТХ: B01A) следует оценивать неблагоприятные факторы для прогнозирования степени риска развития у пациента ВТЭО, используя шкалу оценки тромбоэмболического рисков в зависимости от количества полученных при подсчете баллов (Приложение Г2), руководствуясь общепринятым порядком проведения периоперационной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у хирургических больных, изложенным в Клинических рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии общества специалистов по неотложной кардиологии, Ассоциация травматологов-ортопедов России, принятых в 2025 г. [144, 167].

При остеомиелите верхней челюсти и при осложнениях (абсцессах и флегмонах подглазничной, скуловой областей, глазницы) существует опасность тромбоза вен лица и синусов головного мозга. С целью профилактики развития тромбофлебита вен лица, а также для медикаментозной профилактики ДВС - синдрома необходимо применять антитромботические средства (антикоагулянты) в соответствии с инструкцией фармакологического препарата. С этой целью могут быть использованы как препараты нефракционированного гепарина (Гепарин натрия**) (АТХ: B01AB01), так и препараты низкомолекулярного гепарина (группа Гепарина - АТХ: B01AB). При планировании хирургического вмешательства или других инвазивных процедур пациенты с тромбозом поверхностных вен не должны получать препараты, в течение не менее 24 часов перед хирургической операцией, с возобновлением их применения не менее чем через 6 часов после восстановления гемостаза в профилактических дозах [166]. Введение препаратов необходимо проводить под контролем коагулограммы (1 раз в 2 - 3 дня при использовании препарата нефракционированного гепарина (АТХ: B01AB01) в профилактических дозах и 1 раз в сутки - при назначении препарата нефракционированного гепарина (АТХ: B01AB01) в лечебных дозах) [98].

Индивидуальный протокол антитромботической терапии у пациентов с ГВП в челюстях, объем и сроки проведения дополнительных лабораторных исследований целесообразно согласовывать с врачом клинической лабораторной диагностики.

- Рекомендовано применение гипосенсибилизирующей терапии Антигистаминными средствами системного действия (АТХ: R06A) при лечении пациентов с воспалительными заболеваниями челюстей в соответствии с инструкцией фармакологического препарата с целью снижения гиперэргического фона течения процесса [7, 21, 73, 103].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: антигистаминные препараты применяются с целью купирования нежелательных эффектов биологически активных веществ, образующихся вследствие катаболических процессов в "очаге" воспаления, особенно показано при гиперэргическом типе течения воспалительного процесса. Поэтому использование антигистаминных средств системного действия (АТХ: R06A) является патогенетически обоснованным [7, 20, 73].

- Рекомендовано применение Нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (НПВС) - АТХ: M01A, а также других Анальгетиков и антипиретиков (АТХ: N02B) при лечении пациентов с периоститом и остеомиелитом челюстей в соответствии с инструкцией фармакологического препарата с целью купирования болевого синдрома [7, 73, 103].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: при лечении больных с ООВП в челюстях возможно назначение препаратов из группы НПВП: Метамизол натрия (АТХ: N02BB02), Парацетамол** (АТХ: N02BE01), Ацетилсалициловая кислота (АТХ: N02BA01), Ибупрофен** (АТХ: M01AE01), Индометацин (АТХ: M01AB01), Кетопрофен** (АТХ: M01AE03), Кеторолак** (АТХ: M01AB15) [7, 73].

При назначении ЛП с целью купирования болевого синдрома целесообразно пользоваться визуальной аналоговой шкалой боли (ВАШ) [127 - 130] Приложение Г1.

- Не рекомендовано рутинное назначение системной иммунокорригирующей терапии без предварительного первичного приема (осмотра, консультации) врача-аллерголога-иммунолога при лечении гнойно-некротических заболеваний ЧЛЛ и шеи [21, 23, 26, 39, 47, 56, 90, 103, 145].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: в настоящее время не доказано положительное влияние иммуномодуляторов на течение и исход воспалительных заболеваний ЧЛЛ и шеи при парентеральном пути введения. Решение о назначении данной группы препаратов отдельным категориям пациентов необходимо согласовывать с врачебной комиссией только после проведения иммунологического исследования крови и местного биоматериала, консультации клинического иммунолога, при отсутствии общих и местных противопоказаний [21, 23, 26, 39, 47, 56, 90, 103]. Имеются отдельные клинико-экспериментальные исследования с обоснованием эффективности местного применения иммунокоррегирующих препаратов, например, на основе рекомбинантного интерлейкина-1-бета человека (ИЛ-1-бета) - Интерлейкин-1 бета (АТХ: L03AX) [103]. Однако для внедрения методики требуется проведение многоцентровых клинических исследований.

- Рекомендовано при лечении больных с остеомиелитами челюстей применять гипербарическую оксигенацию (при наличии технической возможности) с целью сокращение сроков регенерации и снижение микробной обсемененности раневого отделяемого по сравнению с традиционным лечением [122, 123, 140].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: гипербарическая оксигенация уменьшает гипоксию тканей, оказывает патогенетически обоснованные антибактериальный, антиацидотический, репаративный эффекты, в том числе на течение гнойно-воспалительного процесса челюстно-лицевой локализации [47, 74, 122, 123].

- Рекомендовано в лечении больных с остеомиелитами челюстей при вялотекущем и хроническом характере течения процесса применять озонотерапию с целью нормализации общей и местной симптоматики, достижения выраженного иммунокорригирующего действия на систему неспецифической иммунорезистентности, клеточный и гуморальный иммунитет, устранения исходного дисбаланса в системе "перекисного окисления липидов-антиоксидантной защиты" [141, 142, 143].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: медицинский озон обладает антибактериальным, дезинтоксикационным, антигипоксическим, дозозависимым иммуномодулирующим, опосредованным антиоксидантным, антиагрегационным патогенетически обоснованным действием. В связи с чем данные методы активно используются в лечении остеомиелитов челюстей, особенно у больных с вялотекущим и хроническим воспалительным процессом. Однако они противопоказаны при гиперергическом варианте течения гнойно-некротического процесса челюстей. Пути введения озона: внутривенный или местное применение, возможно их сочетание [40, 55].