Приложение N 5. Акт о результатах проведения периодической проверки на пригодность к действиям в условиях, связанных с применением специальных средств и (или) оружия, частных охранников, телохранителей и работников юридических лиц с особыми уставными задачами (Рекомендуемый образец)

АКТ N ____

о результатах проведения периодической проверки на пригодность

к действиям в условиях, связанных с применением специальных

средств и (или) оружия, частных охранников, телохранителей

и работников юридических лиц с особыми уставными задачами

"__" __________ 20__ г. г. _______________

Комиссией по периодическим проверкам

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Росгвардии, должность,

специальное звание,

___________________________________________________________________________

инициалы и фамилия члена комиссии, проводившего периодическую проверку)

на базе территориального органа Росгвардии или образовательной

организации ______________________________________________________________:

(полное наименование)

1. Проведена проверка работника юридического лица с особыми уставными

задачами на пригодность к действиям в условиях, связанных с применением

специальных средств (специальных средств, огнестрельного оружия

ограниченного поражения и (или) гражданского оружия самообороны (за

исключением огнестрельного длинноствольного оружия), специальных средств и

короткоствольного огнестрельного оружия, специальных средств и

длинноствольного огнестрельного оружия), либо частного охранника,

телохранителя на пригодность к действиям в условиях, связанных с

применением специальных средств (специальных средств и гражданского оружия,

специальных средств и служебного оружия):

2. По результатам проведения периодической проверки частный охранник,

телохранитель или работник юридического лица с особыми уставными задачами:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), полное или сокращенное (при наличии)

наименование частной охранной организации или юридического лица)

признан: __________________________________________________________________

(пригодным к действиям в условиях, связанных с применением специальных

средств и (или) оружия; не прошедшим периодическую проверку на пригодность

к действиям в условиях, связанных с применением специальных средств

и (или) оружия, в связи с непрохождением проверки теоретических знаний

и (или) проверки практических навыков либо несоблюдением техники

безопасности, установленной в месте проведения периодической проверки,

и подлежащим повторной проверке)

Уполномоченный

член комиссии: _____________ ________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Уведомление о необходимости прохождения

повторной проверки получил:

______________________________

(в случае признания частного охранника, (подпись частного охранника,

телохранителя или работника юридического телохранителя или работника

лица с особыми уставными задачами юридического лица с особыми

не прошедшим периодическую проверку) уставными задачами)