I. НАРЯД

1. Ответственному исполнителю работ ___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

с бригадой в составе ___ человек произвести следующие работы:

___________________________________________________________________________

(наименование работ, место проведения)

2. Для производства работ необходимы:

материалы _________________________________________________________________

инструменты _______________________________________________________________

защитные средства _________________________________________________________

3. При подготовке и выполнении работ обеспечить следующие меры

безопасности: _____________________________________________________________

(основные мероприятия и средства по обеспечению безопасности

___________________________________________________________________________

труда и взрывобезопасности)

4. Особые условия _____________________________________________________

5. Начало работы в ___ часов ___ минут ___ 20__ г.

Окончание работы в ___ часов ___ минут ___ 20__ г.

Режим работы ______________________________________________________________

(одно-, двух-, трехсменный)

6. Ответственным руководителем работ назначается ______________________

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

7. Наряд-допуск выдал _________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии),

подпись)

8. Наряд-допуск принял:

ответственный руководитель работ __________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество

(при наличии), подпись)

9. Мероприятия по обеспечению безопасности труда и порядок производства

работ согласованы:

___________________________________________________________________________

ответственное лицо организации (цеха, участка)

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)