3.3.1. Синдром "Возобновленного кормления" (refeeding syndrome)

Рефидинг-синдром (РФС) - это потенциально смертельные изменения в балансе жидкости, дефицит электролитов (гипофосфатемия, гипокалиемия, гипомагниемия) и тиамина у пациентов с недостаточным питанием, возникающие при возобновлении питания [147, 148, 149].

Во время недоедания или голодания в организме преобладают катаболические процессы, вследствие которых истощаются запасы углеводов, в основном гликогена, в печени и мышцах, а также жиров и белков [150]. Во время голодания уровень фосфора в сыворотке снижается из-за повышенной почечной экскреции и снижения кишечной абсорбции. Кроме того, дисбаланс внутриклеточного фосфора возникает, когда организм расщепляет мышечную ткань, чтобы обеспечить энергию за счет потребления АТФ [151, 152, 153].

Вследствие возобновления питания, особенно при резком увеличении поступления в организм углеводов, резко стартуют процессы анаболизма, требующие повышенного использования энергии и питательных веществ [154], повышается уровень инсулина, что способствует переходу глюкозы внутрь клеток и ее метаболизму (в т.ч., пентозофосфатный цикл), что в конечном итоге приводит к быстрым изменениям баланса электролитов и жидкости [155]. Калий, магний и фосфор попадают в клетку, в связи с чем снижается уровень этих электролитов в крови. Возникающий в результате дисбаланс электролитов и жидкости может вызывать различные симптомы и осложнения [156]. Также вследствие нарушения гормонального и метаболического баланса может изменяться кислотно-щелочное состояние в организме, (метаболический алкалоз).

Клиническим проявлением синдрома является органная дисфункция: острая сердечная недостаточность, острая почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность, аритмии, кардиогенный отек легких, отек головного мозга, полинейропатия, тромбоцитопения, ДВС-синдром.

Фактором, провоцирующим РФС у длительно голодающих пациентов, может быть любое питание: пероральное, энтеральное и парентеральное.

Симптомы тяжелого РФС представлены в Приложении А3.26.

Критерии консенсуса ASPEN для выявления педиатрических пациентов с риском развития синдрома возобновления питания - в Приложении А3.27.

- Рекомендуется во время возобновления питания детей с НП контролировать концентрацию калия, фосфора, магния в крови (Исследование уровня калия в крови, Исследование уровня неорганического фосфора в крови, Исследование уровня общего магния в сыворотке крови, альбумина [59, 60, 157].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии. У пациентов, находящихся в состоянии длительного голодания, вскоре после начала энтеральной или парентеральной нутритивной поддержки часто отмечается значительное снижение уровней калия, фосфора и магния в сыворотке крови [158].

- Рекомендуется мониторинг (см. раздел 2) и длительный уход за детьми из групп риска (Приложение А3.27) для профилактики и лечения синдрома "возобновленного питания" [148].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии. Показатели жизнедеятельности следует контролировать каждые 4 часа в течение первых 24 часов после начала лечения у лиц из группы риска. Кардиореспираторный мониторинг проводится нестабильным пациентам или пациентам с тяжелыми нарушениями на основе установленных стандартов ухода, также показаны:

ежедневная оценка массы тела и контроль диуреза, оценка энергетических потребностей пациентов, питающихся перорально, ежедневная оценка состояния питания пациента в течение первых нескольких дней до его стабилизации (например, отсутствие необходимости в добавлении растворов, влияющих на электролитный баланс (натрий-содержащих и калий-содержащих) в течение 2 дней) [27, 148].

- Рекомендовано пациентам с НП начинать питание с 5 - 10 ккал/кг/сут с постепенным повышением в течение 7 - 10 дней пациентам на энтеральном питании, максимально 40 - 50% суточной потребности в калориях, начинать инфузию декстрозы** со скоростью около 4 - 6 мг/кг/мин и повышать ее на 1 - 2 мг/кг/мин ежедневно, насколько позволяет уровень глюкозы в крови, пока он не достигнет максимума 14 - 18 мг/кг/мин (это относится как энтеральной, так и к парентеральной декстрозе**) [27, 148].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: следует учитывать энергоценность внутривенных растворов декстрозы** и лекарств, вводимых с декстрозой** в пределах, указанных выше, и/или назначать с осторожностью пациентам с умеренным и тяжелым риском развития РС если пациент уже получает внутривенно декстрозу** в течение нескольких дней и/или лекарства на основе декстрозы** со стабильными электролитами крови и отсутствием симптомов, пищевая энергетическая нагрузка вновь может быть введена в дозах, увеличенных по сравнению с указанными выше.

- Рекомендовано детям с НП и угрозой РФС/РФС проведение коррекции дисбаланса электролитов растворами, влияющими на водно-электролитный обмен, в соответствии с выявленным дефицитом с целью ликвидации выявленных нарушений (см подраздел 3.1.1.2.1.):

- мониторировать каждые 12 часов (в зависимости от клинической картины - чаще) в течение первых 3 дней у пациентов из группы высокого риска;

- восполнить дефицит электролитов в соответствии с установленными стандартами;

- если уровень электролитов становится трудно корректировать или он резко падает в начале питания, уменьшить количество калорий/граммов декстрозы** на 50% и увеличивать количество декстрозы**/калорий примерно на 33% от целевого количества каждые 1 - 2 дня в зависимости от клинической картины [148].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: рекомендации могут быть изменены в зависимости от мнения практикующего врача и клинической картины, а также возможно прекращение нутритивной поддержки, если уровень электролитов резко падает и/или их уровень крайне низок и опасен для жизни.

- Рекомендовано детям 17 лет с РФС/угрозой РФС проводить коррекцию уровня фосфатов в крови при гипофосфатемии препаратом #фосфокреатин в дозе 1 г в/в микроструйно 1 р/сут до нормализации уровня Р в крови [159].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: в соответствии с рекомендациями ESPEN (Европейское ассоциация клинического питания и метаболизма) коррекция гипофосфатемии выполняется постепенно с учетом неврологического статуса и функции почек.

В Российской Федерации нет зарегистрированных препаратов для восполнения дефицита фосфора, в связи с чем в клинической практике по жизненным показаниям применяется единственный препарат для внутривенного введения, содержащий фосфор - #фосфокреатин. Рекомендация основана на результатах опубликованного клинического случая ребенка 17 лет.

Тщательный мониторинг фосфатемии и фосфатурии является обязательным у пациентов на ПП и направлен на ограничение фосфатурии.

- Рекомендуется детям группы высокого риска РФС применение #тиамина** от 2 мг/кг до максимума 100 - 200 мг/сут перед началом кормления или перед внутривенной инфузией декстрозы** с целью нивелирования дефицита данного витамина [148].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендовано детям с НП на ПП инфузионное введение Поливитаминов [парентеральное введение] как добавление к ПП ежедневно, если нет противопоказаний, в течение всего периода проведения ПП. Детям, получающим пероральное/энтеральное питание, рекомендовано добавлять поливитамины (полный комплекс пероральных/энтеральных поливитаминов) один раз в день в течение 10 дней или дольше в зависимости от клинического статуса и режима терапии с целью обеспечения адекватного поступления витаминов [148].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: как только масса тела пациента достигнет массы тела взрослого, перейти к рекомендациям по назначению поливитаминов в дозе для взрослых [148].