Приложение N 2. Медицинское заключение о допуске к участию в физкультурных и спортивных мероприятиях (учебно-тренировочных мероприятиях и спортивных соревнованиях), мероприятиях по оценке выполнения нормативов испытаний (тестов) Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса "Готов к труду и обороне" (ГТО)" (форма)

Наименование и адрес медицинской организации

в пределах места нахождения

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя

и адрес осуществления медицинской деятельности)

Основной государственный регистрационный номер

(Основной государственный регистрационный номер

индивидуального предпринимателя)

Медицинское заключение

о допуске к участию в физкультурных и спортивных

мероприятиях (учебно-тренировочных мероприятиях и спортивных

соревнованиях), мероприятиях по оценке выполнения нормативов

испытаний (тестов) Всероссийского физкультурно-спортивного

комплекса "Готов к труду и обороне" (ГТО)"

Реестровый номер медицинского заключения _____________________ - ______

Фамилия ___________________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________________

Отчество (при наличии) ____________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Реестровый номер лица (спортсмена) (при наличии) __________________________

Название мероприятия ______________________________________________________

Вид спорта ________________________________________________________________

Спортивная дисциплина _____________________________________________________

Этап спортивной подготовки (при наличии) __________________________________

По результатам медицинского осмотра, углубленного медицинского обследования

ДОПУЩЕН

(указать необходимое)

к учебно-тренировочным мероприятиям _______________________________________

к участию в спортивных соревнованиях ______________________________________

к участию в физкультурных мероприятиях ____________________________________

к выполнению комплекса ГТО ________________________________________________

Ограничения, в том числе физических нагрузок: (ДА/НЕТ)

Срок ограничения: _________________________________________________________

Описать ограничения: ______________________________________________________

Дата выдачи "__" __________ 20__ г.

Медицинское заключение действительно до "__" __________ 20__ г.

Должность лица, выдавшего заключение _____________________________________

_________/___________________________________/

Подпись /фамилия, имя, отчество (при наличии)

Печать медицинской

организации

при наличии)