Приложение N 3. Медицинское заключение о допуске спортсменов спортивной команды к участию в спортивном мероприятии (форма)

Приложение N 3

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

(форма)

Наименование и адрес медицинской организации

в пределах места нахождения

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя

и адрес осуществления медицинской деятельности)

Основной государственный регистрационный номер

(Основной государственный регистрационный номер

индивидуального предпринимателя)

Медицинское заключение

о допуске спортсменов спортивной команды к участию

в спортивном мероприятии

Реестровый номер заключения ________________

Название спортивной команды (при наличии) _________________________________

___________________________________________________________________________

Спортивная организация ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Вид спорта/спортивная дисциплина __________________________________________

___________________________________________________________________________

Количество спортсменов ____________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Реестровый номер спортсмена	Реестровый номер индивидуального медицинского заключения	Допущен до (дата)/не допущен

Дата выдачи медицинского заключения _______________________________________

Должность лица, выдавшего заключение ______________________________________

_________/___________________________________/

Подпись /фамилия, имя, отчество (при наличии)

Печать медицинской

организации

при наличии)