Приложение N 6. Извещение о травме/смерти при проведении физкультурного мероприятия, спортивного мероприятия, мероприятий по оценке выполнения нормативов испытаний (тестов) Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса "Готов к труду и обороне" (ГТО)" (Рекомендуемый образец)

Извещение

о травме/смерти при проведении физкультурного мероприятия,

спортивного мероприятия, мероприятий по оценке выполнения

нормативов испытаний (тестов) Всероссийского

физкультурно-спортивного комплекса "Готов

к труду и обороне" (ГТО)"

Название мероприятия, вид спорта:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата проведения: __________________________________________________________

Место проведения (наименование и адрес места нахождения объекта спорта):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Данные о пострадавшем:

Фамилия ___________________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________________

Отчество (при наличии) ____________________________________________________

Пол _________________________________

Дата рождения, возраст (полных лет) _______________________________________

Наличие установленной группы инвалидности _________________________________

Адрес места жительства (регистрации, фактического проживания)______________

___________________________________________________________________________

Место работы (учебы), должность

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наименование физкультурно-спортивной организации, где состоит членом

пострадавший (при наличии)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Спортивный стаж, наличие спортивного разряда/звания (при наличии)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Тип происшествия (травма/смерть) __________________________________________

Дата происшествия __________________

Время происшествия ___ час. ___ мин.

Обстоятельства, при которых произошло происшествие, и причины их

обусловившие

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Предварительный диагноз (Код МКБ/причина смерти, локализация и характер

травмы ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Степень тяжести травмы (легкая, средней степени, тяжелая, крайне тяжелая)

___________________________________________________________________________

Оказанная первая или медицинская помощь (какая, кем, когда и где)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Госпитализация (да/нет) ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

Ответственный медицинский работник (главный врач) мероприятия

_______________________________________(_________________)

фамилия, имя, отчество (при наличии) подпись

Главный судья (организатор) мероприятия

_______________________________________(_________________)

фамилия, имя, отчество (при наличии) подпись