3.6.5 Профилактика ВТЭО после вмешательств на тазовых, почечных и подвздошных венах

Хирургические и эндоваскулярные вмешательства на тазовых венах сопровождаются различными осложнениями, включая венозные тромбоэмболические (ВТЭО). До настоящего времени не разработаны специальные рекомендации по профилактике ВТЭО после операции на тазовых венах, что обуславливает различные точки зрения в отношение необходимости применения и способов предотвращения ВТЭО у таких пациентов. Напротив, накопленный опыт стентирования подвздошных вен при синдроме Мея-Тернера позволил сделать всесторонний анализ результатов лечения и применения медикаментозной профилактики ВТЭО среди этих пациентов [255].

Внезапное прекращение кровотока по ГВ после их резекции или эмболизации сопровождается усилением депонирования крови в расширенных параметральных и маточных венах в ближайшие сутки после вмешательств. Следствием этого служит развитие тромбоза тазовых вен (ТТВ). Кроме того, размещение металлических агентов (спиралей, окклюдеров, стентов) в просвете вены либо введение веносклерозирующих средств для локальных инъекций служит дополнительным триггером тромбообразования не только в тазовых венах, но и в глубоких венах нижних конечностей.

- Пациенткам, перенесшим ЭГВ, рекомендовано выполнение ДУС с целью оценки проходимости вен таза. В случае выявления тромбоза нетаргетных вен рекомендовано проведение консервативной терапии. Или выявленный тромбоз нетаргетных вен рекомендовано расценивать, как нежелательное явление, требующее проведения консервативной терапии [171, 172].

УДД 4 УУР C

Комментарии: выполнение эндоваскулярной окклюзии предполагает возникновение тромботических масс в эмболизированном сосуде (т.е. - в гонадной вене). Образование тромбов в ПВ, МВ, притоках либо стволе ВПВ, глубоких вен нижних конечностей следует рассматривать как тромбоз нетаргетных вен. Восстановление просвета (реканализация) тазовых либо глубоких вен нижних конечностей приводит к разрушению в них клапанного аппарата, развитию посттромботической болезни [81]. Тромбоз нетаргетных после ЭГВ служит неблагоприятным исходом, требующим проведения дополнительного лечения и кратковременного нахождения пациентов в хирургическом стационаре.

- Тромбоз нетаргентных вен после РГВ рекомендовано рассматривать в качестве нежелательного явления [16, 171].

УДД 4 УУР C

- Для профилактики ТТВ после резекции или эмболизации ГВ рекомендована ранняя активизация пациентов [99, 120, 275, 327, 330].

УДД 4 УУР C

Комментарии: резекция ГВ относится к малым оперативным вмешательствам, для которых характерны продолжительность не более 60 минут и минимальная травматичность [16, 326, 329, 334]. Через 2 - 3 часа после операции пациенты могут быть активизированы, им разрешено вставать с постели, самостоятельно ходить. После эндоскопических вмешательств пациенты могут быть выписаны из хирургического стационара на амбулаторное лечение и наблюдение в тот же день либо через сутки после операции.

- Для профилактики ТТВ после резекции или эмболизации ГВ рекомендовано назначение препаратов группы гепаринов через 6 - 8 часов после операции [171, 172, 236].

УДД 4 УУР C

Комментарии: частота возникновения ТТВ после резекции ГВ, вне зависимости от доступа (открытый или эндоскопический), составляет 10%, после ЭГВ - 47% [171, 281]. Наиболее часто ТТВ обнаруживают после двусторонних вмешательств (79% после ЭГВ или РГВ). В настоящее время отсутствуют исследования, посвященные изучению динамики тромботического процесса в тазовых венах после вмешательств на гонадных венах. В связи с этим, невозможно прогнозировать дальнейшую динамику тромбоза, исключить распространение тромбов на ВПВ и ОПВ с формированием флотирующей верхушки, что представляет реальную угрозу возникновения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Учитывая эти факты, а также невозможность адекватного компрессионного воздействия на венозный отток из тазовых органов, антикоагулянтная профилактика является единственным действенным способом предотвращения тромбообразования в ПВ, МВ, притоках ВПВ, развития ТЭЛА.

- Для профилактики ВТЭО после стентирования левых почечных или подвздошных вен рекомендовано использование препаратов группы гепаринов в профилактической дозе (1 мг/кг массы тела 1 раз в сутки под кожу живота) [16, 215, 237, 255, 291, 294, 383, 384].

УДД 4 УУР C

Комментарии: размещение в магистральной вене металлического устройства служит весомым фактором образования венозного тромба. С целью предотвращения этого целесообразно использование парентеральных групп гепаринов в течение 10 дней с последующей их отменой и назначением пероральных антитромботических средств на срок не менее 6 месяцев [16, 108, 247, 295, 385, 386]. Реэндотелизация стента происходит в течение 6 месяцев, в связи с чем рекомендуют использовать антитромботические средства в течение этого срока. По мнению Bi с соавт., после стентирования подвздошных вен следует использовать варфарин под контролем МНО (целевые показатели: 2.5 - 3) в течение 3 - 6 месяцев, в случае непереносимости или резистентности к варфарину - дипиридамол [387]. Ряд авторов рекомендуют комбинированное использование антитромботических средств, обосновывая это различными механизмами воздействия этих лекарственных средств на гемореологию крови [385, 386, 388].