Приложение. Заявление о возмещении расходов по проезду к месту излечения гражданина, пребывающего в добровольческом формировании, и обратно (Рекомендуемый образец)

Приложение

к Порядку предоставления

права на проезд на безвозмездной

основе членам семей и близким

родственникам граждан, пребывающих

в добровольческих формированиях

Рекомендуемый образец

Командиру войсковой части

(условное наименование воинской части-формирователя)

от
	(фамилия, имя,
		,
отчество (при наличии) заявителя)
проживающего по адресу: ______________

Телефон: ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о возмещении расходов по проезду к месту излечения гражданина,

пребывающего в добровольческом формировании, и обратно

Прошу возместить мне расходы в сумме __________ руб. __________ коп.,

связанные с проездом к месту излечения - __________________________________

(фамилия, имя, отчество (при

наличии)

_____________________________, пребывающего в добровольческом формировании,

и обратно _________________________________________________________________

(наименование населенного пункта и адрес

___________________________________________________________________________

места нахождения военно-медицинской (медицинской) организации)

Проезд совершен по маршруту: __________________________________________

___________________________________________________________________________

(даты и маршруты проезда)

Лица, совершившие проезд: _____________________________________________

(фамилии, имена, отчества (при наличии) лиц,

___________________________________________________________________________

совершивших проезд, их родственная связь)

N п/п	Перечень расходов по проезду	Сумма расходов (руб. коп.)
1	2	3


	Итого

Возмещение расходов по проезду прошу произвести по следующим

реквизитам:

номер счета ___________________________________________________________

наименование банка ____________________________________________________

корреспондентский счет банка __________________________________________

банковский идентификационный код (БИК) ________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г. __________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

Расписку-уведомление получил __________________________________________

(дата, подпись, фамилия, инициалы)