3.1 Консервативное лечение

- Рекомендуются пациентам с дерматофитиями, сопровождающимися поражением волос любой локализации (головы, зоны роста бороды и усов, туловища и т.д.) противогрибковые препараты системного действия:

тербинафин, таблетки для приема внутрь взрослым по 250 мг 1 раз в сутки при недифференцированном микозе головы и др. - 4 - 12 недель, при трихофитии - 4 - 6 недель, при микроспории 8 - 12 недель [1, 2, 8, 59, 123, 124];

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: у тербинафина высокая биодоступность, всасываемость не зависит от приема пищи [8, 114, 124]. Назначение тербинафина относительно безопасно для терапии больных старше 60 лет. Назначение тербинафина для приема внутрь противопоказано беременным и кормящим грудью пациенткам [114].

или

тербинафин, таблетки для приема внутрь детям старше 3 лет при массе тела от 10 до 20 кг - 62,5 мг/сутки, при массе тела от 20 до 40 кг - 125 мг 1 раз в сутки; при массе тела более 40 кг - 250 мг 1 раз в сутки, сроком: при недифференцированном микозе головы и др. - 4 - 12 недель, при трихофитии - 4 - 6 недель, при микроспории 8 - 12 недель [1, 2, 8, 59, 123, 124];

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: тербинафин в форме таблеток противопоказан детям в возрасте до 3 лет и с массой тела до 20 кг. Тербинафин может быть применен у детей в возрасте от 2 до 3 лет по решению врачебной комиссии при условии, что предполагаемая польза превышает риск развития нежелательных явлений [8, 123, 124].

или

#итраконазол капсулы взрослым пациентам с микозом бороды и головы с массой тела 41 - 50 кг - чередуя 100 мг в сутки и 200 мг на следующие сутки, взрослым с массой тела более 50 кг - 200 мг в сутки в течение 30 дней [170];

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: назначение #итраконазола - терапия первой линии при микозах, вызванных резистентными штаммами дерматофитов к тербинафину. #Итраконазол для лечения микоза головы не следует назначать людям старше 60 лет, с коморбидными состояниями и приемом сопутствующей терапии. Назначение #итраконазола противопоказано беременным и кормящим грудью пациенткам.

#итраконазол капсулы детям с 3 лет при массе тела 10-20 кг по 50 мг/сутки, при массе тела 20 кг по 100 мг 1 раз в сутки после еды в течение 6 недель [8, 146];

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: в некоторых европейских и азиатских странах #итраконазол включен в клинические рекомендации по лечению микоза головы у детей, на основании результатов клинических исследований, однако детский возраст до 3-х лет считается противопоказанием для его назначения [8, 114, 146];

- #итраконазол детям должен назначаться с особой осторожностью при условии невозможности применения или неэффективности других противогрибковых препаратов системного действия (гризеофульвина или тербинафина), по решению врачебной комиссии с учетом предполагаемой пользы и рисков развития нежелательных явлений;

- #итраконазол для лечения микоза головы не следует назначать детям до 3 лет.

или

#флуконазол**, капсулы или таблетки для приема внутрь детям по 3 - 6 мг/кг 1 раз в сутки в течение 6 - 8 недель [172];

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: у #флуконазола**, хорошие биодоступность и переносимость, нежелательные явления развиваются редко. Ингибирует изоферменты цитохрома P-450, но слабее чем итраконазол, поэтому более безопасен. Может вступать во взаимодействия с лекарственными препаратами, поэтому перед назначением его больным, получающим сопутствующую терапию, необходимо учесть все риски развития нежелательных явлений. #Флуконазол** метаболизируется частично и в основном выводится в неизмененном виде почками. Поэтому возможно применение #флуконазола** у больных с хроническими заболеваниями печени, тогда как прием тербинафина и #итраконазола потенциально опасен для этой группы больных. Противопоказанием для назначения #флуконазола** является детский возраст до 3 лет.

или

#гризеофульвин взрослым и детям при микроспории из расчета 21 - 22 мг/кг в сутки, но не более 1000 мг в сутки, в течение 8 - 12 недель, при трихофитии - из расчета 18 мг/кг в сутки в течение 4 - 6 недель [1, 2, 8, 35, 50, 59, 91, 123, 124, 173 - 175].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при микроспории головы и других локализаций с поражением волос назначение #гризеофульвина - терапия первой линии;

- назначение #гризеофульвина противопоказано при беременности и в период лактации, при нарушении функций печени и почек, непереносимости препарата;

- при назначении #гризеофульвин возрастных ограничений нет;

- при применении #гризеофульвина необходимо контролировать морфологический состав крови 1 раз в 10 - 15 дней;

- при приеме #гризеофульвина для лучшей биодоступности следует употреблять жирную пищу;

- пациентам, принимающим #гризеофульвин, следует воздерживаться от занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций [114].

- Рекомендуются противогрибковые препараты для местного применения пациентам с дерматофитиями, проявляющимися ограниченным поражением кожи, для наружной терапии, а также пациентам с дерматофитиями, сопровождающимися поражением волос, с целью комбинированной терапии одновременно с системным противогрибковым средством, или в качестве, монотерапии (в исключительных случаях при абсолютных противопоказаниях для приема системных противогрибковых препаратов):

#тербинафин 1% крем, 1% гель, для наружного применения взрослым пациентам наносить на очаги поражения кожи 1 - 2 раза в сутки в течение 1 - 4 недель до полного разрешения высыпаний, 1% раствор для наружного применения взрослым пациентам наносить на очаги поражения однократно [176 - 194];

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

или

тербинафин 1% спрей для наружного применения взрослым пациентам наносить на очаги поражения 1 раз в сутки в течение 1 недели [192];

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

или

#тербинафин 1% крем для наружного применения детям с 12 лет, 1% раствор для наружного применения детям с 15 лет наносить на очаги поражения кожи 2 раза в сутки в течение 1 недели до полного разрешения высыпаний [181, 182, 189, 195];

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: применение у детей 1% крема #тербинафина может показано в тех случаях, когда потенциальная польза превышает потенциальный риск нежелательных явлений [1, 2, 147]. Применение 1% крема #тербинафина противопоказано при аллергических реакциях на тербинафин, при беременности и грудном вскармливании, в детском возрасте до 12 лет. Применение 1% раствора #тербинафина противопоказано в детском возрасте до 15 лет.

или

у взрослых #нафтифин 1% крем, раствор для наружного применения наносить на очаги поражения кожи 1 - 2 раза в сутки в течение 2 - 4 недель до полного разрешения высыпаний [1, 2, 109, 114, 148];

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

у детей нафтифин 1% крем для наружного применения наносить на очаги поражения кожи 1 раза в сутки в течение 4 недель до полного разрешения высыпаний [199, 201, 203];

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: применение 1% раствора #нафтифина показано при остром и подостром воспалительном процессе, при образовании пустул, при инфитративно-нагноительных формах дерматофитий [149];

- применение у детей 1% крема #нафтифина проводится с осторожностью: детский возраст (опыт клинического применения ограничен) и показано в тех случаях, когда потенциальная польза превышает потенциальный риск нежелательных явлений [1, 2];

- применение 1% раствора #нафтифина у детей не показано из-за проницаемости детской кожи и раздражающем действии (опыта клинического применения раствора у детей нет) [114];

- применение крема 1% #нафтифина противопоказано при аллергических реакциях на #нафтифин, при беременности и грудном вскармливании [114].

или

аморолфин 0,25% крем для наружного применения взрослым пациентам наносить тонким слоем 1 раз в сутки на предварительно очищенные пораженные участки, предпочтительно вечером, важно продолжать использовать крем до полного разрешения клинических проявлений заболевания, и в течение примерно 3 - 5 дней после этого, курс лечения составляет не менее 2 - 3 недель, при микозах стоп - до 6 недель [151, 204 - 206];

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: важно продолжать использовать крем до полного разрешения клинических проявлений заболевания, и в течение примерно 3 - 5 дней после этого, курс лечения составляет не менее 2 - 3 недель, при микозах стоп - до 6 недель. - показано применение аморолфин 0,25% крем при выявлении штаммов возбудителей, относящихся к Trichophyton indotineae; при отсутствие микологического и клинического эффекта при терапии дерматофитий аллиламинами [109, 134];

- применение аморолфин 0,25% крема противопоказано при аллергических реакциях на аморолфин, при беременности и грудном вскармливании. Противопоказанием к назначению 0,25% крема аморолфин является детский возраст до 18 лет.

или

сертаконазол взрослым пациентам 2% крем, раствор для наружного применения наносить равномерно тонким слоем на предварительно, очищенные пораженные участки кожи, 2 раза в сутки, захватывая примерно 1 см поверхности здоровой кожи [1, 2, 109, 116, 133, 207 - 211];

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

сертаконазол детям с 12 лет 2% раствор для наружного применения наносить равномерно тонким слоем на предварительно, очищенные пораженные участки кожи, 2 раза в сутки, захватывая примерно 1 см поверхности здоровой кожи. Продолжительность лечения зависит от этиологии (возбудителя) и локализации инфекции. Как правило, симптомы заболевания исчезают через 2 - 4 недели. Ориентировочная длительность лечения - 4 недели [1, 2, 116, 133, 212, 213];

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

- показано применение сертаконазол 2% крема, раствора при выявлении штаммов возбудителей, относящихся к Trichophyton indotineae; при отсутствие микологического и клинического эффекта при терапии дерматофитий аллиламинами [109, 152, 153];

- нет данных о применении сертаконазол 2% крема у детей;

- применение сертаконазола 2% крема при беременности показано только в случае, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода; если женщина беременна или предполагает, что она беременна, или планирует беременность, перед применением препарата необходимо проконсультироваться с врачом [114];

- применении сертаконазола 2% крема в период лактации не следует наносить на область молочных желез; при необходимости применения препарата в период лактации следует рассмотреть вопрос о прекращении грудного вскармливания; в период грудного вскармливания перед применением препарата женщине необходимо проконсультироваться с врачом [114];

- при применении сертаконазола 2% раствора адекватных и контролируемых исследования у беременных женщин не проводились; клинические данные о применении препарата у беременных и кормящих женщин ограничены; риск для плода или ребенка полностью не исключен; вопрос о целесообразности применения препарата при беременности и в период грудного вскармливания должен решаться индивидуально после консультации врача, если потенциальная польза для матери превосходит возможный риск для плода и ребенка [114];

- применение сертаконазола 2% крема противопоказано при повышенной чувствительности к сертаконазолу, производным имидазола, другим компонентам препарата;

- применение сертаконазола 2% раствора противопоказано при повышенной чувствительности к сертаконазолу, производным имидазола, другим компонентам препарата, в детском возрасте до 12 лет [114].

или

миконазол 2% крем для наружного применения взрослым и детям наносить на вымытую и тщательно высушенную кожу, слегка втирая в пораженные участки 2 раза/сут. (утром и вечером), при необходимости применять окклюзионную повязку, лечение продолжать до полного исчезновения симптомов и в течение нескольких последующих дней для предупреждения рецидивов, - обычно длительность терапии - 2 - 6 недели [214 - 217];

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: 2% крем миконазол следует с осторожностью применять при сахарном диабете, нарушениях микроциркуляции. Применение 2% крема миконазола возможно во время беременности и в период грудного вскармливания, т.к. при местном применении миконазол не всасывается [114, 154, 155, 156]. Применение миконазола 2% крема противопоказано при повышенной чувствительности к миконазолу, производным имидазола, другим компонентам препарата [114].

или

#кетоконазол 2% крем для наружного применения взрослым пациентам и пациентам детского возраста наносить равномерно тонким слоем на предварительно, очищенные пораженные участки кожи 2 раза в сутки, захватывая примерно 1 см поверхности здоровой кожи. Продолжительность лечения зависит от этиологии (возбудителя) и локализации инфекции. Как правило, симптомы заболевания исчезают через 2 - 6 недель [218 - 220];

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: при применении 2% крема #кетоконазола нет возрастных ограничений. Применение #кетоконазола 2% крема при беременности и лактации возможно только в тех случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода; препарат должен использоваться на ограниченных участках кожи в течение коротких периодов [155]. При применении 2% крема #кетоконазола в период лактации не следует наносить его на область молочных желез [114]; применение 2% крема #кетоконазола противопоказано при повышенной чувствительности к кетоконазолу, производным имидазола, другим компонентам препарата [114].

или

клотримазол 1% крем, раствор, мазь для наружного применения взрослым пациентам и пациентам детского возраста наносить равномерно тонким слоем на предварительно, очищенные пораженные участки кожи, 2 раза/сут., захватывая примерно 1 см поверхности здоровой кожи. Продолжительность лечения зависит от этиологии (возбудителя) и локализации инфекции. Как правило, симптомы заболевания исчезают через 2 - 6 недель [1, 2, 37, 109, 221 - 226].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: назначать клотримазол 1% крем, раствор, мазь следует только в ситуации, если назначение аллиламинов, других азолов противопоказано или невозможно, т.к. клотримазол менее эффективен при лечении дерматофитий, и его эффективность прямолинейно зависима от продолжительности лечения [88]. При применении клотримазола 1% крема, раствора, мази нет возрастных ограничений. Применение клотримазола 1% крема, раствора, мази при беременности возможно во II - III триместры возможно только в тех случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода [114]. При необходимости применения клотримазола 1% крема, раствора, мази в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания. Применение клотримазола 2% крема, раствора, мази противопоказано при повышенной чувствительности к клотримазолу, производным имидазола, другим компонентам препарата, в I триместр беременности [114].

- Рекомендуются пациентам с дерматофитиями кожи, сопровождающимися поражением волос, любой этиологии и локализации противогрибковые средства для местного применения в форме шампуней в качестве вспомогательной терапии (дополнительно к применению противогрибковых препаратов системного и /или местного действия), и как средство гигиены при дерматофитиях кожи с поражением волос любой этиологии и локализации [1, 2, 133, 134]:

#кетоконазол 2% шампунь для наружного применения не чаще 2 - 3 раза в неделю вспенивают и наносят на кожу на 3 - 5 минут, затем смывают, продолжительность лечения определяется индивидуально, и зависит от продолжительности основной этиотропной терапии [1, 2, 133, 134, 156, 157, 227, 228].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: применение 2% шампуня #кетоконазола не является самостоятельным методом терапии дерматофитий, может быть использовано для гигиенических процедур (мытья) у больных с дерматофитиями [2, 92, 159]. Применение 2% шампуня #кетоконазола не имеет возрастных ограничений [114]. Поскольку при местном применении компоненты 2% шампуня #кетоконазола практически не всасываются, использование шампуня во время беременности и лактации не противопоказано [114]. Противопоказанием для назначения 2% шампуня #кетоконазол являются гиперчувствительность к компонентам препарата [114].

или

#кетоконазол 2% + пиритион цинк 1% шампунь для наружного применения взрослым и детям в возрасте 12 лет и старше вспенивают и наносят на кожу не чаще 1 раза в сутки или 2 - 3 раза в неделю, на 3 - 5 минут затем смывают, продолжительность лечения определяется индивидуально, и зависит от продолжительности основной этиотропной терапии [1, 2, 133].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: применение шампуня #кетоконазол 2% + пиритион цинк 1% не является самостоятельным методом терапии дерматофитий, может быть использовано для гигиенических процедур (мытья) у больных с дерматофитиями [1, 2, 92]. Поскольку при местном применении компоненты шампуня #кетоконазол 2% + пиритион цинк 1% практически не всасываются, использование его во время беременности и лактации не противопоказано [114]. Противопоказанием для назначения шампуня #кетоконазол 2% + пиритион цинк 1% являются гиперчувствительность к компонентам препарата [114].

- Рекомендуются пациентам с микозами при неэффективности наружной терапии микоза гладкой кожи, стоп, кистей и других локализаций перорально противогрибковые препараты системного действия:

итраконазол 200 мг 1 раз в сут. в течение 7 дней или 100 мг 1 раз в сутки в течение 15 дней [33, 37, 38, 57];

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

или

тербинафин взрослым пациентам 250 мг перорально, после еды, 1 раз в сутки, не менее 3 - 4 недель [25, 38, 45, 230 - 238];

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

#тербинафин перорально детям в возрасте от 3 лет с массой тела более 40 кг - по 250 мг 1 раз в сутки, детям в возрасте от 3 лет с массой тела 20 - 40 кг - по 125 мг 1 раз в сутки на протяжении от 2 до 6 недель [236 - 242];

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: #тербинафин в форме таблеток противопоказан детям в возрасте до 3 лет.

или

флуконазол** взрослым пациентам 150 мг перорально, после еды, 1 раз в неделю, не менее 3 - 4 недель [243 - 247];

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

или

итраконазол перорально взрослым пациентам и детям в возрасте от 3 лет при дерматомикозах гладкой кожи - 200 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней или 100 мг 1 раз в сутки в течение 15 дней, при поражении кистей и стоп - 200 мг 2 раз в сутки в течение 7 дней или 100 мг 1 раз в сутки в течение 30 дней [248 - 258];

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: детям итраконазол следует назначать в особых случаях, когда ожидаемая польза от лечения превышает потенциальный риск. Итраконазол противопоказан детям в возрасте до 3 лет.