Приложение N 19.4. Сведения об изменениях в сведениях о кандидате (рекомендуемая форма)

В _________________________

(наименование окружной

избирательной комиссии)

СВЕДЕНИЯ

об изменениях в сведениях о кандидате <1>, выдвинутом по

___________________________________________________________________________

(наименование и номер одномандатного избирательного округа)

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

в соответствии с Федеральным законом "О выборах депутатов

Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" уведомляю

о следующих изменениях в данных обо мне, ранее представленных в

соответствии с пунктом 1 части 5 и частью 6 статьи 41 указанного

Федерального закона (для кандидата, выдвинутого в порядке

самовыдвижения)/

пунктом 1 части 5 статьи 42 указанного Федерального закона (для кандидата,

выдвинутого политической партией):

1. Сведения "_____________" следует изменить на "_________________________"

или дополнить "___________________".

Причина внесения изменений ___________________________________________.

...

_____________ _______________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

_______________________

(дата)