Приложение N 30.1. Заявление (рекомендуемая форма)

В ______________________________

(наименование окружной

избирательной комиссии)

от зарегистрированного кандидата

в депутаты Государственной Думы

Федерального Собрания Российской

Федерации девятого созыва

____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный кандидат в депутаты Государственной Думы Федерального

Собрания Российской Федерации девятого созыва, выдвинутый

__________________________________/в порядке самовыдвижения

(наименование политической партии)

по одномандатному избирательному округу __________________ N _____________,

(наименование (номер

одномандатного одномандатного

избирательного избирательного

округа) округа)

дата рождения: _______ _________________ ____ года,

(число) (месяц)

паспорт гражданина Российской Федерации: __________________________________

(серия, номер и дата выдачи

__________________________________________________________________________,

паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Российской Федерации)

адрес места жительства: ___________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, район,

__________________________________________________________________________,

город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, строения и т.п.,

квартиры)

принимаю мандат депутата Государственной Думы Федерального Собрания

Российской Федерации девятого созыва.

Сообщаю, что ограничений, установленных законодательством Российской

Федерации для получения мандата депутата Государственной Думы Федерального

Собрания Российской Федерации девятого созыва, не имею.

______________________

(подпись)

______________________

(дата)