Приложение N 31. Заявление (рекомендуемая форма)

В Центральную избирательную комиссию

Российской Федерации

от зарегистрированного кандидата

в депутаты Государственной Думы

Федерального Собрания Российской

Федерации девятого созыва,

избранного депутатом Государственной

Думы в составе федерального списка

кандидатов, выдвинутого

политической партией

___________________________________,

(полное наименование

политической партии)

____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный кандидат в депутаты Государственной Думы Федерального

Собрания Российской Федерации девятого созыва, включенный в состав

федерального списка кандидатов, выдвинутого _______________________________

(наименование политической

партии)

(общефедеральная часть федерального списка кандидатов, N _________ /

региональная группа N ______ "________________________", N ______),

дата рождения: _______ _______________ ____ года,

(число) (месяц)

адрес места жительства: ___________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, район,

__________________________________________________________________________,

город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, строения и т.п.,

квартиры)

в соответствии с частью 3 статьи 92 Федерального закона "О выборах

депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации"

отказываюсь от получения мандата депутата Государственной Думы Федерального

Собрания Российской Федерации девятого созыва.

______________________

(подпись)

______________________

(дата)