1.6.2.2 ПБХ и другие иммуноопосредованные заболевания

ПБХ более чем в половине случаев сочетается с другими иммунозависимыми, прежде всего аутоиммунными заболеваниями (АИЗ), что обусловлено существованием общих патогенетических механизмов, включая генетическую предрасположенность [6, 64]. Свыше 80% генетических локусов, определяющих предрасположенность к развитию ПБХ, перекрываются с локусами, ассоциированными с другими АИЗ [65, 66].

Показана взаимосвязь между ПБХ и другими АИЗ: ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, синдромом Шегрена, системной склеродермией, аутоиммунным тиреоидитом, воспалительными заболеваниями кишечника, псориазом и другими [67 - 71].

АИЗ, коморбидные с ПБХ, могут манифестировать в любое время - как до, так и после формирования развернутой клинической картины основного заболевания и обусловливать поражение широкого круга органов и систем.

Систематический обзор и метаанализ (включено 129 публикаций и 133 исследований) показали, что при ПБХ наиболее распространенным заболеванием был синдром Шегрена (21,4% против 3% у людей без ПБХ), за ним следовали соответственно синдром Рейно (12,3% против 1%), ревматоидный артрит (5% против 3%), системная склеродермия (3,7% против 0%) и системная красная волчанка (2% против 0%) [72]. Часто выявляемым при ПБХ заболеванием является аутоиммунный тиреоидит (см. таблицу 1). Из-за коморбидных АИЗ у пациентов с ПБХ часто встречаются такие симптомы, как сухость слизистых глаз и (или) ротовой полости, артралгии, миалгии.

Таблица 1. Спектр аутоиммунных коморбидных заболеваний, наиболее часто выявляемым у пациентов с ПБХ [70, 564 - 569]

Коморбидное заболевание		Распространенность среди пациентов с ПБХ, %
Система органов	Нозологическая форма
Железы внутренней секреции	Аутоиммунный тиреоидит	5,6 - 23,6
	Сахарный диабет 1-го типа	1,7
Скелетно-мышечная-система/соединительная ткань	Ревматоидный артрит	1,8 - 5,6
	Болезнь Шегрена	3,5 - 73
	Системная красная волчанка	0 - 3,7
	Системная склеродермия	1,4 - 12,3
Желудочно-кишечный тракт	Целиакия	1,7 - 11,8
Кожа	Псориаз	2 - 5
Железы внутренней секреции	Аутоиммунный тиреоидит	5,6 - 23,6
	Сахарный диабет 1 типа	1,7
Скелетно-мышечная-система/соединительная ткань	Ревматоидный артрит	1,8 - 5,6
	Болезнь Шегрена	3,5 - 73
	Системная красная волчанка	0 - 3,7
	Системная склеродермия	1,4 - 12,3

Высокая распространенность сопутствующей ПБХ иммунопатологии, в спектре которой значимо преобладают системные аутоиммунные ревматические заболевания, возможность их стертого, латентного течения диктуют необходимость высокого уровня диагностической настороженности в ходе курации данной категории больных (см. разделы 2.5.2 "Диагностика в особых группах" и 3.1.4.6 "Лечение при иммуноопосредованных заболеваниях, ассоциированных с ПБХ"). Наличие сопутствующих АИЗ дополняет клиническую характеристику ПБХ, что позволяет выделять его различные фенотипы (варианты), но не оказывает влияния на исход ПБХ [73].

Тотальный скрининг всех пациентов с ПБХ для исключения сопутствующих АИЗ нецелесообразен. Но при наличии клинического подозрения на сосуществование другого АИЗ необходимо провести соответствующее обследование [2, 74] (см. таблица 2, а также раздел 2.5.2 "Диагностика в особых группах").

Таблица 2. Спектр клинических проявлений, позволяющих заподозрить развитие коморбидной ревматической патологии, ассоциированной с ПБХ, и основные выявляемые при обследовании изменения [219, 222, 570 - 572].

Клинические симптомы	Нозологические формы	Основные изменения, выявляемые при обследовании
Артралгия, артрит, утренняя скованность	Ревматоидный артрит (наиболее характерно). Системная красная волчанка (высоко характерно). Системная склеродермия (характерно), болезнь Шегрена (возможно), оверлап-синдром, смешанное заболевание соединительной ткани (характерно)	Синовит. Повышение острофазовых показателей (С-реактивного белка, СОЭ), выявление ревматоидного фактора, антител к циклическому цитруллинированному пептиду, антинуклеарных антител (АНА)
Сухой синдром (ксеростомия, ксерофтальмия)	Болезнь Шегрена (наиболее характерно)	Объективизация проявлений сухого синдрома по данным теста Ширмера, сиалометрии, Нарушения структуры слюнных желез по данным УЗИ слюнных желез. Повышение острофазовых показателей (С-реактивного белка, СОЭ), выявление АНА, ревматоидного фактора, анти-Ro/SSA, анти-Ro52-аутоантител
Паротит (увеличение околоушных слюнных желез)
Синдром Рейно	Системная склеродермия (наиболее характерно). Системная красная волчанка, смешанное заболевание соединительной ткани, оверлап-синдром (возможно)	Изменения по данным капилляроскопии ногтевого ложа, КТ органов грудной клетки (интерстициальные изменения), эхокардиографии (перикардит), оценке функции внешнего дыхания, диффузионной способности легких. Выявление АНА, антител к топоизомеразе-1, белкам центромер, РНК-полимеразе.
Склеродактилия (локальное утолщение и уплотнение кожи пальцев рук), отечность кистей, язвы или рубцовые изменения кончиков пальцев	Системная склеродермия (наиболее характерно). Оверлап-синдром, смешанное заболевание соединительной ткани (характерно)
Телеагиэктазии	Системная склеродермия (наиболее характерно)
Эритематозные высыпания на скулах - "бабочка", фотосенсибилизация, дискоидные очаги на коже	Системная красная волчанка (наиболее характерно)	Изменения в клиническом анализе крови (цитопения), в общем анализе мочи (протеинурия, гематурия), снижение фильтрационной способности почек. Выявление АНА, антител к двуспиральной ДНК, кардиолипину, снижение уровней C3 и C4 компонентов комплемента. Выявление серозита (при эхокардиографии, рентгенографии и КТ органов грудной клетки)
Лихорадка неясного генеза, клинические проявления серозита (перикардит, плеврит)

1.6.2.1 Вариантные синдромы ПБХ/АИГ и ПБХ/ПСХ 1.6.3 Особые формы ПБХ