5. Неинвазивные маркеры фиброза

5.1. Биомаркеры. Показатель APRI при постановке диагноза связан с исходами - ТП/смертью (ОШ 1,95). APRI > 0,4 на исходном уровне является предиктором ТП/смерти и сохраняет статистическую значимость через один год независимо и аддитивно по отношению к ответу на УДХК** [251]. ELF 10,0 прогнозирует более высокую частоту клинических осложнений и худшую выживаемость [252].

5.2. Жесткость печени. Повышенная жесткость печени при ТЭ независимо связана с неблагоприятными клиническими исходами (ОШ на каждый добавленный кПа = 1,065) и повышает прогностическую ценность биохимических критериев ответа, оценок фиброза, а также позволяет разделить пациентов на группы низкого, среднего и высокого риска [33]. Жесткость печени, оцененная методом ТЭ, или ее увеличение > 2,1 кПа/год используются для прогнозирования риска печеночной декомпенсации или ТП [32].

Ответ на терапию является основным фактором, влияющим на прогноз [222]. Сроки и критерии ответа подробно описаны в разделе 3.1.2.2 "Оценка ответа на терапию". На этапе постановки диагноза возможно применение Шкалы ожидаемого ответа на УДХК** (URS) (Приложение Г4.1) [253, 254], онлайн-калькулятор: https://www.mat.uniroma2.it/~alenardi/URS.html.

- Рекомендуется при постановке диагноза ПБХ и в дальнейшем в процессе наблюдения оценивать демографические, клинические, лабораторные показатели, ответ на терапию, стадию заболевания, определяемую выраженностью фиброза для прогнозирования течения заболевания и коррекции лечения [2, 89, 222].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии. Основные показатели для стратификации риска на этапе установления диагноза приведены в таблице 3. Управление стратифицированными рисками обсуждается в разделе 3 "Лечение".

Таблица 3. Стратификация риска при ПБХ на исходном уровне

- Рекомендуется у пациентов с ПБХ использовать результаты оценки жесткости печени методом ТЭ с пороговыми значениями 8 кПа (для среднего риска) и 15 кПа (для высокого риска) для стратификации риска неблагоприятных событий, связанных с заболеванием печени [33, 255].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии. В крупных КИ была показана роль оценки жесткости печени, в том числе в динамике, для оценки прогноза ПБХ. Крупное международное многоцентровое ретроспективное исследование с участием 3985 пациентов с ПБХ, наблюдавшихся в 23 центрах в 12 странах, оценило взаимосвязь неблагоприятных исходов при ПБХ (осложнения со стороны печени, ТП или смерть) и результаты ТЭ. Жесткость печени была независимо связана с неблагоприятными клиническими исходами: скорректированные ОР на дополнительный кПа составили 1,040 и 1,042 соответственно. Пороговые значения 8 и 15 кПа оптимально разделили группы низкого, среднего и высокого риска [33].

- Всем пациентам с ПБХ и дислипидемией рекомендуется оценить риски развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений в соответствии с КР "Нарушения липидного обмена" для своевременного назначения лечения [256, 257].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии. Гиперлипидемия, в том числе гиперхолестеринемия, обусловленная холестазом, сама по себе не повышает риски сердечно-сосудистых событий у пациентов с ПБХ [122, 123]. Соответственно, следует особое внимание уделять выявлению пациентов с ПБХ и атерогенными дислипидемиями (с высоким уровнем холестерина, низким уровнем ЛПВП и высоким уровнем ЛПНП) [15].

- Всем пациентам с ПБХ в возрасте 40 лет и старше при постановке диагноза рекомендуется индивидуальный расчет 10-летнего риска основных остеопоретических переломов по методу FRAX (The Fracture Risk Assessment Tool - инструмент оценки риска переломов) при недоступности рентгеновской денситометрии для своевременного выявления лиц, требующих назначения противоостеопоретической терапии [176].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: остеопения и остеопороз являются распространенным осложнением ПБХ и приводят к риску низкоэнергетических переломов [73, 175, 258]. К факторам риска заболевания костей при ПБХ относят: женский пол, менопаузальный статус, низкий ИМТ (из-за нарушения гомеостаза желчных кислот и недостаточности поджелудочной железы, наблюдаемых у некоторых пациентов с ПБХ), пожилой возраст, прогрессирование заболевания и хронический холестаз с последующим дефицитом витамина D. При ПБХ отмечаются более высокие маркеры костной резорбции (гидроксипролин в моче) и более низкие маркеры костеобразования (остеокальцин) [181].

Для оценки 10-летнего прогнозируемого абсолютного риска переломов следует использовать шкалу FRAX, рекомендуемую ВОЗ (https://frax.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=rs). При доступности следует выполнить измерение МПКТ методом рентгеноденситометрии (рентгеноденситометрия поясничного отдела позвоночника, рентгеноденситометрия проксимального отдела бедренной кости) (см. раздел 2.4 "Инструментальные диагностические исследования") и затем пересчитать абсолютный риск с помощью FRAX с учетом показателя МПКТ.