3.1.2.2 Оценка ответа на терапию

Около 30 - 40% пациентов с ПБХ демонстрируют недостаточный биохимический ответ на УДХК** с риском прогрессирования заболевания до поздней стадии, включая ЦП [30].

Большинство КИ демонстрируют наибольшую значимость в оценке ответа на УДХК** сывороточных ЩФ и билирубина [103, 233]. Анализ, проведенный Global PBC Study Group, показал, что нормализация ЩФ и уровень общего билирубина < 0,6 ВГН независимо связаны с более низкими показателями смертности, связанной с печенью, и потребностями в ТП [233].

Достижение целевых значений ЩФ в клинической практике не всегда осуществимо. Показано, что выживаемость без ТП у пациентов с ранней стадией ПБХ и достижением к 12 мес. терапии уровней ЩФ < 1,5 ВГН, а билирубина - в пределах нормы, существенно не отличается от таковой у контрольной здоровой популяции [103].

Для выявления неответчиков на УДХК** и определения показаний для начала терапии 2-й линии было разработано и апробировано несколько прогностических шкал (см. таблицу 3, Приложение Г4). Системы непрерывной оценки GLOBE и UK-PBC продемонстрировали лучшую эффективность в прогнозировании смерти или ТП по сравнению с дихотомическими моделями [237, 313] (см. Приложения Г4.9 и Г4.10). Калькуляторы оценки риска доступны онлайн на соответствующих веб-сайтах: http://www.uk-pbc.com/resources/tools/riskcalculator/ (дата обращения: 07.07.2025 г.) и http://www.globalpbc.com/globe (дата обращения: 07.07.2025 г.).

На сегодняшний день нет данных о прогностической достоверности использования традиционных шкал оценки ответа на УДХК** для определения ответа на терапию 2-й линии [314]. Разработана система оценки ответа на терапию ОБХК (OCA Response Score, ORS), которая учитывает сывороточные суррогатные маркеры прогноза ПБХ, наличие кожного зуда и ЦП до начала терапии и уровень ЩФ и билирубина на 6-м месяце терапии ОБХК (https://ocaresponsescore.github.io/calculator/) [315].

Чтобы идентифицировать пациентов с высоким риском неэффективности монотерапии УДХК** до начала терапии, разработана модель оценки ответа на УДХК** (URS), включающая клинические и серологические переменные до начала лечения: уровень ЩФ, возраст пациента и интервал между постановкой диагноза и началом приема УДХК** в годах (https://www.mat.uniroma2.it/~alenardi/URS.html, дата обращения: 07.07.2025 г.) [253, 254]. Шкала URS показала высокую точность, но пока не введена в реальную клиническую практику.

Шкалы оценки ответа на терапию УДХК** у пациентов с ПБХ приведены в Приложении Г4.

- Рекомендуется проводить оценку ответа на УДХК** всем пациентам с ПБХ в зависимости от стадии заболевания и факторов риска неответа: а) через 12 мес. от начала лечения для ранней стадии ПБХ и не имеющих факторов риска с помощью шкалы "Париж II"; б) через 6 мес. терапии для поздней стадии ПБХ и (или) с неблагоприятными факторами риска с помощью шкалы "Париж I". [2, 313, 316 - 318].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии. Шкалы оценки "Париж I" и "Париж II" являются наиболее точными и широко используемыми критериями биохимического ответа у пациентов соответственно с поздним (гистологическая стадия III - IV) или ранним ПБХ (гистологическая стадия I - II) [230] (Приложения Г4.2 и Г4.3). Большинство шкал разработано для оценки ответа после 12 мес. лечения УДХК**, но ряд КИ демонстрируют их эквивалентную прогностическую ценность уже после 6 мес. лечения [318, 321]. Показано, что из 235 пациентов с ЩФ > 1,9 ВГН на 6-м месяце приема УДХК** 210 человек (89%) не достигли биохимического ответа к 12 мес. лечения и могли быть выявлены ранее [322]. В другом КИ у < 13% пациентов с неполным ответом через 6 мес. был достигнут ответ к 12-му месяцу [323].

- При выявлении недостаточного ответа на УДХК** у пациента с ПБХ по шкалам "Париж I" или "Париж II" для уточнения показаний к проведению терапии 2-й линии рекомендуется рассмотреть дополнительно оценку по шкале GLOBE [319, 320].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии. По данным метаанализа, шкалы риска GLOBE и UK-PBC являются наиболее подходящими для реального распределения терапии 2-й и 3-й линии (ОБХК и фибраты) [319] (Приложения Г4.9 и Г4.10). Международный многоцентровой метаанализ, включавший 4119 пациентов с ПБХ, получавших УДХК**, показал, что шкала GLOBE идентифицировала пациентов, которые проживут без негативных печеночных событий 5 и 10 лет (ответчики на терапию УДХК**) с положительной прогностической ценностью 98 и 88% соответственно [324].