2.4 Инструментальные диагностические исследования

- Рекомендуется всем пациентам с КЭ проведение ультразвукового исследования головного мозга для оценки структурных изменений головного мозга [2, 4, 9, 10, 17, 18].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: используется для оценки состояния церебральных структур, степени выраженности отека головного мозга (сужения ликворных пространств), признаков смещения срединных структур головного мозга, наиболее информативно проведение у детей до 1 года при открытом большом родничке, а у детей старшего возраста и при закрытом большом родничке возможно использовать доступ через височную кость.

- Рекомендуется проведение ультразвукового исследования глазного яблока для оценки ширины зрительного нерва пациентам с КЭ [17, 18].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: утолщение зрительного нерва с оболочками наблюдается при ВЧГ; при прогрессировании которой визуализируется нарастание толщины нерва и сглаженность его очертаний, что совпадает с офтальмологическими признаками ОГМ. Мониторинг толщины зрительного нерва в динамике заболевания позволяет оценивать эффективность терапии, направленной на нормализацию внутричерепного давления и купирование ОГМ.

- Рекомендуется проведение офтальмоскопии при подозрении на вовлечение оболочек головного мозга в воспалительный процесс перед проведением спинномозговой пункции [19].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: визуально-инструментальное исследование глазного дна при офтальмоскопии позволяет выявить косвенные признаки ВЧГ и ОГМ. Данные офтальмоскопии должны учитываться при определении показаний/противопоказаний к проведению спинномозговой пункции. Отсутствие изменений на глазном дне не исключает наличия ОГМ: при стремительном его развитии клинические проявления опережают появление характерной офтальмоскопической картины отека.

- Рекомендуется всем пациентам с КЭ проведение электроэнцефалографии (ЭЭГ) для оценки функциональной активности головного мозга [4, 7, 9, 10, 15, 23, 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: ЭЭГ рекомендуется проводить всем пациентам с КЭ в остром периоде заболевания. По оценке выраженности нарушений биоэлектрической активности головного мозга можно косвенно оценить признаки отека головного мозга; локальные изменения биоэлектрической активности указывают на очаговые нарушения в головном мозге; выявление паттернов эпилептиформной активности позволяет назначать/корректировать противосудорожную терапию. Выявление на ЭЭГ выраженной дезорганизации основного ритма, частых пароксизмов медленноволновой и эпилептиформной активности характерно для прогредиентного течения КЭ с формированием эпилепсии Кожевникова и может являться прогностически неблагоприятным симптомом.

- Рекомендовано всем пациентам с двигательными расстройствами проведение электронейромиография (ЭНМГ) игольчатыми электродами: электродиагностика (определение электровозбудимости (функциональных свойств) периферических двигательных нервов и скелетных мышц), и электродиагностика (определение электровозбудимости (функциональных свойств) лицевого и тройничного нервов, мимических и жевательных мышц) для проведения дифференциального диагноза между полиомиелитической и ПЭМ формами КЭ с целью выявления признаков поражения ПНС [9, 10, 14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: существенную помощь в диагностике может оказать ЭНМГ исследование, позволяющее изучить состояние потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) с помощью концентрических игольчатых электродов. ЭНМГ позволят выявить электрофизиологические маркеры поражения мотонейронов при КЭ. При применении методики игольчатой миографии в периоде ранней реконвалесценции обнаружение потенциалов денервации и потенциалов фасцикуляции, свидетельствует об активном денервационном процессе, в сочетании с клинической картиной указывают о переходе заболевания в хронически-прогредиентную форму.

- Рекомендуется всем пациентам с КЭ проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга с контрастированием [1, 9, 15, 16, 20, 21, 22, 23, 24, 25].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: изменения на МРТ головного мозга с контрастированием при КЭ представлены очагами воспалительной демиелинизации, по своей структуре не отличающихся от таковых при энцефалитах другой этиологии. Выявление воспалительных очагов в базальных ганглиях и особенно в таламусе очень характерно для КЭ, и в сочетании с клинико-лабораторными данными может свидетельствовать о клещевой этиологии заболевания. Локализация очагов помогает в проведении дифференциального диагноза с энцефалитами другой этиологии, в частности с энцефалитом, вызванным вирусом простого герпеса 1/2. Их обнаружение позволяет определить локализацию и распространенность поражения ЦНС. Кроме того, обнаружение очагов острой воспалительной демиелинизации помогает в дифференциальной диагностике с поражениями ЦНС невоспалительного генеза.

При остром течении очаговых форм КЭ характерны очаги гиперинтенсивного сигнала на Т2-ВИ и FLAIR-импульсной последовательности (ИП). Очаги локализуются в области таламусов и базальных ганглиев. При ПЭМ форме очаги измененного магнитно-резонансного-сигнала чаще выявляются в шейном отделе спинного мозга и в стволе, иногда в таламусах. Локализация очагов в белом веществе головного мозга встречается редко. Учитывая значительно более редкое развитие при КЭ ПЭМ формы, по сравнению с менингоэнцефалической, очаги в таламусах и базальных ганглиях можно считать патогномоничным МРТ-симптомом острого течения очаговых форм КЭ у детей. Очаги воспаления имеют неправильную форму, как правило, сопровождаются масс-эффектом, приводящим к сужению желудочков мозга. На Т1-ВИ очаги имеют гипо- или изоинтенсивный сигнал, их количество у большинства пациентов составляет от 2 до 5, а размеры от 1,0 до 2,0 см. При хроническом течении КЭ структурная МРТ (Т2-ВИ, Т1-ВИ, FLAIR-ИП) головного мозга с контрастированием выявляет атрофию структур головного мозга, а иногда и спинного мозга. У детей с эпилепсией Кожевникова, гиперкинетической и эпилептической формами хронического течения КЭ наблюдается расширение боковых желудочков и/или субарахноидальных пространств, атрофия структур задней черепной ямки (ножек и полушарий мозжечка, ствола). Хроническое течение КЭ не сопровождается появлением "новых" очагов воспаления, которые определяются только в остром периоде инфекции.

При КЭ методом протонной магнитно-резонансной спектроскопии выявляется снижение ИКД в области ножек мозжечка и повышение ИКД и снижение фракционной анизотропии в самом очаге, повышение соотношений холин/N-ацетиласпартат и снижение соотношения N-ацетиласпартат/креатинин. Фракционная анизотропия отражает целостность и коннективность проводящих путей головного мозга и степень их вовлеченности в различные патологические процессы. Для выявления мелких кровоизлияний, продуктов распада гемоглобина, отложения кальция в тканях головного мозга и выявления венозных мальформаций используют методику SWI - изображения, взвешенные по неоднородности магнитного поля.

- Рекомендуется пациентам с КЭ проведение компьютерной томографии головного мозга с внутривенным контрастированием [52].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: при отсутствии возможности проведения МРТ головного и спинного мозга, проводится компьютерная томография головного и спинного мозга всем пациентам с КЭ.