2.3 Лабораторные диагностические исследования

- Рекомендовано всем пациентам с подозрением на КЭ провести исследование общего (клинического) анализа крови развернутого в рамках исследований общеклинического минимума [2, 4, 9, 10, 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: исследование общего (клинического) анализа крови развернутого, и проведение дифференцированного подсчета лейкоцитов (лейкоцитарная формула) является обязательным, но не специфичным исследованием для диагностики КЭ.

- Рекомендуется всем больным со среднетяжелой и тяжелой степенью тяжести КЭ выполнение коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) исследование времени свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы неактивированное, исследование времени кровотечения, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, определение тромбинового времени в крови, ПТИ и определение международного нормализованного отношения (МНО) с целью исследования состояния системы гемостаза и оказания своевременной помощи [2, 4, 9, 10, 14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: при КЭ имеет место структурно-функциональное повреждение системы гемостаза в виде генерализованного васкулита, связанное как с повреждением эндотелия, так и с нарушением его функциональной активности и сосудистого тонуса [15, 16].

- Рекомендуется всем пациентам с КЭ при подозрении на воспалительное поражение оболочек и вещества головного мозга проведение спинномозговой пункции с общим (клиническим) анализом спинномозговой жидкости, микроскопическим исследованием спинномозговой жидкости, подсчетом клеток в счетной камере (определение цитоза) и исследованием уровня белка в спинномозговой жидкости, исследованием уровня глюкозы в спинномозговой жидкости [2, 4, 9, 10, 24, 46].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: выполнение спинномозговой пункции выполняется в течение первых суток от момента установления диагноза вероятного КЭ, при отсутствии противопоказаний. Проводится микроскопическое исследование спинномозговой жидкости, подсчет клеток в счетной камере (определение цитоза), исследование уровня глюкозы в спинномозговой жидкости, исследование уровня белка в спинномозговой жидкости, исследование уровня лактата в спинномозговой жидкости. Характерно повышение белка в ЦСЖ с развитием белково-клеточной диссоциации. При наличии воспаления в оболочках головного мозга определяется плеоцитоз, как правило лимфомоноцитарный, но в 30% случаев может иметь смешанный характер. При необходимости проведения дифференциальной диагностики с метаболическими поражениями нервной системы - исследование уровня натрия в спинномозговой жидкости, исследование уровня хлоридов в спинномозговой жидкости и исследование уровня лактата в спинномозговой жидкости.

- Не рекомендуется проведение спинномозговой пункции при подозрении на отек головного мозга и наличии других противопоказаний (Приложение А3.4) [19, 66].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: проведение спинномозговой пункции возможно только при отсутствии противопоказаний, при их наличии исследование проводится после стабилизации состояния больного и регресса проявлений отека головного мозга.

- Рекомендуется всем пациентам с КЭ при поражении оболочек и вещества головного мозга проведение повторной спинномозговой пункции с общим (клиническим) анализом спинномозговой жидкости, микроскопическим исследованием спинномозговой жидкости, подсчетом клеток в счетной камере (определение цитоза) исследованием уровня белка в спинномозговой жидкости, исследованием уровня глюкозы в спинномозговой жидкости, для оценки эффективности терапии [2, 4, 9, 10, 14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: выполнение спинномозговой пункции в динамике проводится на 10 - 13 сутки с целью оценки динамики воспалительных изменений и эффективности терапии.

- Рекомендуется всем детям с подозрением на КЭ для идентификации возбудителя и дифференциальной диагностики с другими энцефалитами проведение молекулярнобиологического исследования крови с определением антигена вируса клещевого энцефалита в крови [2, 4, 9, 10, 14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: амплификация нуклеиновых кислот возбудителей вирусных нейроинфекций осуществляется путем использования метода ПЦР (определение антигена вируса клещевого энцефалита в крови и спинномозговой жидкости методом ПЦР).

- Рекомендуется всем детям с подозрением на КЭ для идентификации возбудителя и дифференциальной диагностики с другими энцефалитам проведение молекулярно - биологического исследования спинномозговой жидкости с определением антигена (РНК) вируса КЭ [2, 4, 9, 10, 14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: амплификация нуклеиновых кислот возбудителей вирусных нейроинфекций осуществляется путем использования метода ПЦР (определение РНК вируса КЭ в крови (определение антигена вируса клещевого энцефалита в крови) и ЦСЖ методом ПЦР). Метод ПЦР является наиболее достоверным, но достаточно трудоемким и чувствительным к нарушению технологии проведения реакции. Отрицательный результат ПЦР при определении антигена вируса клещевого энцефалита в крови при первом обследовании не исключает заболевание. Требуются повторные исследования определения антигена вируса клещевого энцефалита в крови через 3 и 6 месяцев после присасывания клеща. Учитывая возможное сочетанное инфицирование вирусом КЭ, боррелиями, эрлихиями, анаплазмами, необходимо одновременное обследование и на другие инфекции, передаваемые клещами, также при наличии эпидемических данных - молекулярно-биологическое исследование спинномозговой жидкости на неполиомиелитные энтеровирусы (Enterovirus).

- Рекомендуется всем детям с подозрением на КЭ для идентификации возбудителя и дифференциальной диагностики с другими энцефалитами проведение молекулярнобиологического исследования крови с определением иных возбудителей в крови методом ПЦР (определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex types 1, 2) в крови методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК вируса ветряной оспы и опоясывающего лишая (Varicella-Zoster virus) в крови методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) методом ПЦР в периферической крови, качественное исследование; определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, качественное исследование, определение ДНК вируса герпеса 6 типа (HHV6) методом ПЦР в периферической крови, качественное исследование, определение ДНК вируса герпеса человека 7 типа в крови (Herpes-virus 7), при наличии эпидемических данных - определение РНК неполиомиелитных энтеровирусов (Enterovirus) в крови методом ПЦР, определение ДНК возбудителей иксодовых клещевых боррелиозов группы Borrelia burgdorferi sensu lato в крови методом ПЦР, определение ДНК возбудителя иксодового клещевого боррелиоза - Borrelia miyamatoi в крови методом ПЦР) [2, 4, 9, 10, 14, 41, 61].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: выявление РНК или ДНК инфекционных агентов необходимо проводить с учетом данных клиники и эпидемиологии (в том числе, определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex types 1, 2) в крови методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК вируса ветряной оспы и опоясывающего лишая (Varicella-Zoster virus) в крови методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) методом ПЦР в периферической крови, качественное исследование; определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, качественное исследование, определение ДНК вируса герпеса 6 типа (HHV6) методом ПЦР в периферической крови, качественное исследование, определение ДНК вируса герпеса человека 7 типа в крови (Herpes-virus 7), при наличии эпидемических данных - определение ДНК возбудителей иксодовых клещевых боррелиозов группы Borrelia burgdorferi sensu lato в крови методом ПЦР, определение ДНК возбудителя иксодового клещевого боррелиоза - Borrelia miyamatoi в крови методом ПЦР).

- Рекомендуется всем пациентам при подозрении на КЭ проведение серологических исследований: определение суммарных антител к вирусу клещевого энцефалита (класса М и G), определение антител класса M (IgM) к вирусу клещевого энцефалита в крови, определение антител класса G (IgG) к вирусу клещевого энцефалита в крови методом иммуноферментного анализа при наличии возможности с качественным и количественным учетом результатов в остром периоде и в динамике через 1, 3, 6 и 12 месяцев [1, 2, 4, 5, 7, 9, 10, 14].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: определение антител класса M (IgM) к вирусу клещевого энцефалита в крови и/или 2 - 4-х кратное и более нарастание титра антител класса G в парных сыворотках (в остром периоде инфекции и периоде выздоровления) к вирусу КЭ указывает на наличие КЭ. Однократное определение антител класса G (IgG) к вирусу клещевого энцефалита в крови, независимо от их титра, не позволяет трактовать результат как свидетельство острой инфекции. При наличии предшествовавшей вакцинации от КЭ выявление специфических антител класса G к вирусу КЭ в крови может отражать напряженность иммунитета после вакцинации. Авидность IgG представляет собой дополнительный серологический маркер, который можно использовать, когда IgM являются пограничными или отрицательными, но есть клинические проявления, или когда оба IgM и IgG являются положительными, и необходимо исключить возможную перекрестную реакцию из-за активации поликлонального IgM.