1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Этиология. Вирус клещевого энцефалита относится к семейству Flaviviridae, роду Flavivirus, входящему в семейство тогавирусов экологической группы арбовирусов. Выделяют три основных подтипа возбудителя - Дальневосточный, Европейский и Сибирский и еще 2 подтипа, которые были открыты недавно - Байкальский и Гималайский.

Патогенез. Взаимодействие вируса КЭ и организма человека определяется путем внедрения, свойствами и дозой вируса. Чаще всего входными воротами инфекции при присасывании клеща является кожа, а при алиментарном заражении - слизистая оболочка желудка, кишечника, значительно реже - конъюнктива и слизистая оболочка верхних дыхательных путей.

После присасывания иксодового клеща вирус реплицируется в клетках кожи или подкожной клетчатке. При алиментарном пути инфицирования репликация вируса происходит в эпителиальных клетках верхних отделов пищеварительного тракта и тонкого кишечника. В окружающих тканях в месте проникновения вируса развиваются неспецифические дегенеративно-воспалительные изменения.

В зависимости от пути инфицирования первичная репродукция вируса происходит в коже или слизистой оболочке кишечника, в клетках ретикулоэндотелиальной системы. На макрофагах происходит первичная адсорбция вируса, рецепторный эндоцитоз. Затем в клетке начинается репликация РНК и белков капсида, формируются зрелые вирионы, которые через наружную клеточную мембрану выходят из клетки. Диссеминация вируса в организме происходит лимфогенно, гематогенно и периневрально. Возникновение менингеальных и менингоэнцефалитических синдромов происходит при гематогенном распространении возбудителя, а полиомиелитических и радикулоневритических - при лимфогенном. Поражение нервной системы возможно при центростремительном невральном распространения вируса через обонятельный тракт без стадии виремии.

Повторный контакт сенсибилизированных элементов с вирусным антигеном сопровождается гиперергической реакцией с альтерацией нервных клеток и местным нарушением кровообращения (принцип феномена Шварцмана-Санарелли) [67].

Возможность репликации вируса КЭ зависит от его вирулентности, жизнеспособности клетки-хозяина и состояния иммунной системы. В зависимости от пути распространения вторичная репликация происходит в регионарных лимфоузлах, в клетках печени, селезенки и эндотелия сосудов, а также в различных отделах ЦНС, преимущественно в двигательных мотонейронах передних рогов спинного мозга и клетках мягкой мозговой оболочки. Вирусемия при КЭ имеет двухволновый характер. Первая волна вирусемии (транзиторная) обусловлена проникновением вируса в кровь из мест первичной локализации. В конце инкубационного периода возникает вторая волна вирусемии, совпадающая по времени с началом размножения вируса во внутренних органах. Заключительная фаза - внедрение и репликация вируса в клетках ЦНС и периферической нервной системы (ПНС). Репликация вируса КЭ в клетках приводит к деструкции органелл, вакуолизации цитоплазмы с последующей гибелью клетки и выходом вирусных частиц в межклеточное пространство. Помимо цитопатогенного механизма гибели клеток наблюдается и вирус-индуцированный апоптоз [2, 3, 4].

Диффузное распространение вируса приводит к выраженному воспалительному процессу в органах нервной системы с преимущественным поражением стволовой части и шейного отдела спинного мозга. Выраженный тропизм вируса к двигательным нейронам продолговатого и спинного мозга предопределяет характер клинических проявлений болезни. В тяжелых случаях воспалительные и дегенеративные изменения нервной ткани могут захватывать обширные зоны.

Способность вызывать хроническое течение клещевой инфекции в настоящее время доказана для 2-х подтипов вируса КЭ - Дальневосточного и Урало-Сибирского. Вопрос о возможности Западного подтипа вызывать хронический процесс окончательно не разрешен. В патогенезе хронического течения КЭ рассматриваются персистенция и репликация вируса на фоне врожденных или приобретенных нарушений иммунитета и развитие аутоиммунных процессов. Доказана возможность интеграции вирусного генома в геном клеток ЦНС и его длительная (на протяжение многих лет) персистенция. Имеются экспериментальные свидетельства того, что персистирующие вирусы обладают пониженной авидностью и иммуногенностью и повышенной способностью сенсибилизировать T-лимфоциты [2, 5, 6, 7].