1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Центральная серозная хориоретинопатия представляет собой заболевание заднего сегмента глаза, которое впервые было описано A. Von Graefe в 1866 году и появилось в офтальмологической литературе под названием "центральный рецидивирующий ретинит" [1].

Термин "центральная серозная хориоретинопатия", существующий до сих пор, был впервые предложен J. Gass в 1966 г. [2].

Основной характеристикой заболевания является наличие локализованной, ограниченной серозной ОНЭ, связанной с нарушением барьерной и насосной функции ПЭ, часто сочетающейся с наличием отслоек пигментного эпителия, появляющихся на фоне декомпенсации хориоидеи, которая в свою очередь изменяется по структуре и увеличивается по толщине. По этой причине заболевание было включено в спектр так называемых пахихориоидальных состояний [3 - 6].

Этиология окончательно не определена. На сегодняшний день наиболее частой причиной развития заболевания считают повышение уровня стероидных гормонов в организме человека, возникающее как эндогенно, так и экзогенно [7 - 16].

Факторами риска развития ЦСХ являются:

- психотип A [17];

- эмоциональный стресс [18, 19];

- прием глюкокортикоидов (ГКС) (перорально, интраназально, эпидурально, внутрисуставно, периокулярно, местно) [10, 12, 20 - 24];

- прием симпатомиметиков, адреномиметиков (оксиметазолина в составе назальных спреев, псевдоэфедрина как действующего вещества в составе комбинированных препаратов), метилендиоксиметамфетамина (амфетамина) и эфедры, содержащихся в продуктах для бодибилдеров) [25];

- заболевания желудочно-кишечного тракта, вызванные H. pilori; гастроэзофагальный рефлюкс [26 - 28];

- синдром Кушинга [7, 29];

- беременность (преимущественно 3 триместр со спонтанной регрессией после родов [30, 31];

- гормон-продуцирующие опухоли [30, 31];

- заместительная гормональная терапия в период менопаузы или после гистерэктомии [32];

- гипертоническая болезнь [33].

Было показано, что ЦСХ является независимым фактором риска развития ишемического инсульта [34], органической, психогенной и эректильной дисфункции [35]. Эти данные свидетельствуют о том, что хориоидальная васкулопатия, описанная при ЦСХ, может иметь не изолированный характер, а являться частью системной сосудистой дисфункции.

У пациентов с ЦСХ наблюдается симпатическая гиперактивация и парасимпатическая супрессия, что сказывается на показателях артериального давления и сердечного ритма [36]. Вегетативный дисбаланс может быть причиной модуляции хориоидального кровотока.

L. Yannuzzi (1987) установил, что ЦСХ преобладает у эмоционально лабильных пациентов с так называемым аффективным типом личности (type A behavior). Данный поведенческий тип, чаще свойственный мужчинам, характеризуется проявлениями энергичности, нетерпения, честолюбия, состязательности и даже агрессивности. Ведущей причиной развития ЦСХ у данных пациентов считается психологический стресс и гиперактивация симпатической нервной системы, ведущие к повышению содержания в организме уровня циркулирующих катехоламинов и кортизола [17]. Также предположена возможная связь между нарциссическим типом личности, характеризующимся чрезмерным удовлетворением своих потребностей, и развитием ЦСХ [37].

В литературе сообщалось о нескольких случаях семейной ЦСХ [38, 39].

По данным M. Lehmann с соавт. (2015), у половины родственников пациентов с ЦСХ диагностирована толщина хориоидеи более 395 мм, что позволило предположить, что пахихороид может быть генетически детерминированным состоянием с доминантным типом наследования [3]. Потенциальным геном восприимчивости к ЦСХ определен ген CFH, кодирующий фактор комплемента H. Белок комплемента связывается с адреномедуллином, вызывая расширение сосудов, в том числе и хориоидальных [40]. C. Schubert с соавт. (2014) в когорте из 400 случаев ЦСХ обнаружили значительную связь с 4 видами распространенного однонуклеотидного полиморфизма в генах, кодирующих кадгерин-5 (белок клеточной адгезии эндотелия сосудов, действие которого подавляется ГКС) у пациентов мужского пола. Возможно, генетически обусловленные изменения в кадгерине-5 в сочетании с лечением кортикостероидами могут объяснить высокую долю случаев заболеваемости ЦСХ среди пациентов мужского пола [41].

Патофизиологические механизмы при развитии ЦСХ тесно связаны с гормональным статусом пациентов, измененным состоянием хориоидеи и ПЭ [42]. Кортикостероиды при развитии ЦСХ способствуют нарушению механизмов сосудистой регуляции за счет подавления вазодилятации и усиления вазоконстрикции, что приводит к спазму и ишемии хориокапилляров, преимущественно за счет усиления процессов агрегации тромбоцитов [43]. Эти изменения приводят к секторальной гипоперфузии в сочетании с повышением внутрипросветного перфузионного давления, что проявляется локальным или диффузным утолщением хориоидеи, истончением слоя хориокапилляров по данным ОКТ, гиперпроницаемостью хориокапилляров, расширением крупных хориоидальных сосудов по данным ИЗАГ. В связи с действием ряда факторов, в числе которых повышенное давление в сосудах хориоидеи, локальные нарушение ПЭ, действие ГКС, происходит нарушение полярности клеток ПЭ, что приводит к нарушению их насосной и барьерной функций, создавая условия для движения жидкости в направлении субретинального пространства и способствуя формированию ОНЭ [42, 44]. Локальные нарушения ПЭ, формирующиеся при ЦСХ, наоборот, способствуют движению жидкости в сторону хориоидеи [45]. Замедление восстановления дефектов ПЭ связывают с выраженными противовоспалительными свойствами ГКС, а нарушение в структуре мембраны Бруха - с ингибированием синтеза ими коллагена [42 - 44].

A. Daruich с соавт. (2015) выдвинули гипотезу, что глюкокортикостероиды могут потенциально регулировать ионные и водяные каналы в глазу посредством активации минералокортикоидных рецепторов, что приводит к парадоксальным эффектам ГКС при ЦСХ [46]. Помимо почек, другие органы, ткани и клетки экспрессируют минералокортикоидные рецепторы и признаются в качестве неклассических минералокортикоид-чувствительных мишеней: сердце, кровеносные сосуды, мозг, жировая ткань, кожа и макрофаги [47, 48].

Как следствие, баланс глюкокортикоидных и минералокортикоидных рецепторов имеет решающее значение для водно-электролитной регуляции. В большинстве тканей в физиологических условиях ГКС занимают минералокортикоидные рецепторы, а их избыточная активация является патогенной [49].

Минералокортикоидные рецепторы и 11-HSD2 (11beta hydroxysteroid dehydrogenase type 2) экспрессируются в нейросенсорной сетчатке, пигментном эпителии и сосудистой оболочке у крыс, обезьян и людей, помещая сетчатку в категорию неклассических чувствительных к минералокортикоидам тканям [50, 51].

Минералокортикоидные рецепторы имеют два природных лиганда: альдостерон и кортизол, которые связываются с ними с одинаковым сродством. Уровень кортизола в крови намного выше, чем альдостерона. В тканях, где экспрессируется 11-HSD2, минералокортикоидные рецепторы защищены от ГКС посредством действия 11-HSD2. Он метаболизирует кортизол в кортизон, который имеет гораздо более низкое сродство к рецепторам. В большинстве неэпителиальных рецепторных мишеней 11-HSD2 не экспрессируется и, таким образом, ГКС занимают минералокортикоидные рецепторы [52, 53].

Предполагается, что чрезмерная или неадекватная активация минералокортикоидных рецепторов из-за предрасполагающих факторов может вызвать у восприимчивых людей более высокий риск гипертонии, коронарных событий, психологической уязвимости к стрессу и ЦСХ, особенно при стимуляции минералокортикоидных рецепторов ГКС. Эта гипотеза легла в основу использования в лечении хронических форм ЦСХ антагонистов альдостерона, таких как эплеренон и спиронолактон**.

Механизм появления субретинального материала при хронической форме ЦСХ, впервые описанный J. Gass еще в 1967 году, до конца не ясен. Длительное время считалось, что он состоит из фибрина и липидов. Позже в ряде работ было отмечено, что гиперрефлективные депозиты и субретинальный материал усиливают аутофлюоресценцию при проведении исследования [54 - 56].

Длительные наблюдения пациентов с ЦСХ подтвердили корреляцию между участками гипераутофлюоресценции и персистированием субретинального материала и депозитов. Учитывая то, что липиды и фибрин не усиливают аутофлюоресценцию, I. Maruko с соавт. (2011) предположили, что макрофаги, мигрирующие в субретинальное пространство, могут фагоцитировать и метаболизировать наружные сегменты фоторецепторов. Следовательно, эти комплексы фагоцитов и наружных сегментов фоторецепторов могут быть основным гипераутофлюоресцирующим субстратом субретинального материала, и его наличие может указывать на повреждение фоторецепторов и клеток ПЭ [57].