Приложение 4. СВОДНАЯ ЗАЯВКА НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

Приложение 4

См. данную форму в MS-Excel.

Согласовано: Утверждаю:

Руководитель ТФОМС _____________ Руководитель ОУЗ ______________

Дата "__" __________ 200_ г. Дата "__" ___________ 200_ г.

СВОДНАЯ ЗАЯВКА НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

ДЛЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

на ________ (месяц, квартал, полугодие)

подчеркнуть

__________ 200_ года

__________________________________________________________________

(субъекта Российской Федерации)

┌───┬──────────┬───────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────┐

│ N │Код лекар-│ Наименование │ Остаток │Потребность в │Примечание│

│п/п│ственного │ лекарственных │ лекарственных │лекарственных │ │

│ │средства │ средств │средств в субъекте │средствах на │ │

│ │ │ │ Российской │указанный пе- │ │

│ │ │ │ Федерации │риод │ │

│ │ │ │ (аптека, ФО II) │ │ │

│ │ ├────┬──────────┼──────┬────┬────────┼──────┬────────┤ │

│ │ │МНН │ торговое │коли- │цена│ сумма │коли- │ сумма │ │

│ │ │ │ │чество│ │ гр. 5 │чество│ гр. 8 │ │

│ │ │ │ │(шт.) │ │ х гр. │(шт.) │ х гр. │ │

│ │ │ │ │ │ │6 (руб.)│ │6 (руб.)│ │

├───┼──────────┼────┼──────────┼──────┼────┼────────┼──────┼────────┼──────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴──────────┴────┴──────────┴──────┴────┴────────┴──────┴────────┴──────────┘

Руководитель ФОР ______________ (_______)