Приложение 2. ПОТРЕБНОСТЬ В ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВАХ ДЛЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

Приложение 2

См. данную форму в MS-Excel.

ПОТРЕБНОСТЬ В ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВАХ

ДЛЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

Муниципальный орган управления здравоохранением_______________

ЛПУ (код) ____________________________________________________

Врач ФИО _____________________________________________________

┌───┬──────┬─────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────┐

│ N │Код │Наименование │ Количество необходимых лекарственных средств по месяцам │Примечания│

│п/п│лекар-│лекарственно-│ │ <**> │

│ │ствен-│го средства │ │ │

│ │ного ├───┬─────────┼──────┬───────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬────────┬───────┬──────┬───────┤ │

│ │сред- │МНН│торговое │январь│февраль│ март │апрель│ май │ июнь │ июль │август│сентябрь│октябрь│ноябрь│декабрь│ │

│ │ства │ │(справоч-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │но <*>) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────┼───┼─────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼────────┼───────┼──────┼───────┼──────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │Соста-│Соста- │Соста-│Соста-│Соста-│Соста-│Соста-│Соста-│Соста- │Соста- │Соста-│Соста- │ │

│ │ │ │ │вил: │вил: │вил: │вил: │вил: │вил: │вил: │вил: │вил: │вил: │вил: │вил: │ │

│ │ │ │ │Под- │Подпись│Под- │Под- │Под- │Под- │Под- │Под- │Подпись │Подпись│Под- │Подпись│ │

│ │ │ │ │пись │ │пись │пись │пись │пись │пись │пись │ │ │пись │ │ │

└───┴──────┴───┴─────────┴──────┴───────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴────────┴───────┴──────┴───────┴──────────┘

--------------------------------

Торговое (справочно) <*> - указывается торговое наименование необходимого лекарственного средства, используемого для изучения потребности в среднесрочной перспективе.

Примечания <**> - указывается специфическая информация по конкретному наименованию лекарственного средства.

Текущие и срочные заявки Приложение 3. СВОДНАЯ ПОТРЕБНОСТЬ В ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВАХ ДЛЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ