Приложение N 5. Протокол случайной выборки (для проведения дополнительной проверки) подписных листов (форма)

Приложение N 5

к Порядку приема и проверки

подписных листов с подписями

избирателей, собранными

в поддержку выдвижения

федеральных списков

кандидатов в депутаты

Государственной Думы

Федерального Собрания

Российской Федерации

девятого созыва, и иных

связанных с ними документов,

проведения выборки

подписных листов

(форма)

Протокол случайной выборки

(для проведения дополнительной проверки) <*>

подписных листов, представленных

___________________________________________________________________________

(наименование политической партии)

____________________________

(дата и время составления)

N п/п

Порядковый номер субъекта Российской Федерации <**>

Наименование субъекта Российской Федерации (наименование иностранного государства)

Номер папки

Количество подписей

Руководитель Рабочей группы/

заместитель руководителя Рабочей группы _________ ___________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Уполномоченный представитель

политической партии _________ ___________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Протокол получен уполномоченным

представителем политической партии

"__" _______ 20__ года _________ ___________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Примечание. В отношении последней отобранной папки указывается

количество подписей, подлежащих проверке.

--------------------------------

<*> Указывается при проведении случайной выборки для дополнительной проверки.

<**> Порядковый номер субъекта Российской Федерации указывается в соответствии с порядком перечисления субъектов Российской Федерации в статье 65 Конституции Российской Федерации. Для подписей, собранных за пределами территории Российской Федерации, указывается "0".