Список материалов образца

N материала образца	Происхождение	Количество (единица измерения)	Примечание (при наличии)

Всего по настоящему акту передано ______ (единица измерения) материалов

образца.

Настоящий акт составлен в двух экземплярах.

Передал Принял

___________________________________ _____________________________________

(наименование должности (наименование должности

уполномоченного представителя уполномоченного представителя

федерального государственного юридического лица или фамилия, имя,

учреждения) отчество (при наличии) физического

лица, в том числе индивидуального

предпринимателя)

_________/________________________/ _________/__________________________/

(подпись) (фамилия, имя, отчество (подпись) (фамилия, имя, отчество

(при наличии) (при наличии)

М.П. (при наличии) М.П. (при наличии)

"__" __________ 20__ г. "__" __________ 20__ г.