Заявление о предоставлении Услуги "Аккредитация удостоверяющих центров" (Форма N 5)

Заявление

о предоставлении Услуги "Аккредитация

удостоверяющих центров"

Прошу внести изменения в перечень аккредитованных удостоверяющих центров:

сведения в действующей редакции: _________________________________________;

сведения в новой редакции: _______________________________________________;

основания для внесения изменений: ________________________________________.

Сведения об удостоверяющем центре:

полное или сокращенное (при наличии) наименование юридического лица: _____;

адрес в пределах места нахождения юридического лица: _____________________;

основной государственный регистрационный номер юридического лица: ________;

идентификационный номер налогоплательщика юридического лица: _____________;

дополнительные сведения: _________________________________________________.

Сведения о лице, уполномоченном по вопросу аккредитации удостоверяющих

центров:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________________;

номер телефона: __________________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.

Сведения о лице, уполномоченном на подписание заявления:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________________;

должность: _______________________________________________________________;

подпись: _________________________________________________________________.

дата подписания заявления: _________________ г.