Налоговая декларация по налогу на доходы физических лиц (форма 3-НДФЛ) (Форма по КНД 1151020) (приложение N 1 к Приказу МНС России от 15.06.2005 N САЭ-3-04/366@)

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Приложение N 1 │

│ ││││││││││ ИНН │1│2│3│4│5│6│7│8│9│0│4│7│ к Приказу МНС России │

│ ││││││││││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ от 15 июня 2004 г. │

│ │51020019│ ┌─┬─┬─┐ N САЭ-3-04/366@ │

│ Стр. │0│0│1│ │

│ └─┴─┴─┘ Форма по КНД 1151020 │

│ │

│ НАЛОГОВАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ │

│ ПО НАЛОГУ НА ДОХОДЫ ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ │

│ (ФОРМА 3-НДФЛ) │

│ │

│ Вид документа: 1 - первичный, 3 - корректирующий │

│ (через дробь номер корректировки) │

│ │

│ Вид до- ┌─┐ ┌─┐ Отчетный ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ кумента │1│/│ │ год │2│0│0│4│ │

│ └─┘ └─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ Представляется в Инспекция Федеральной налоговой службы по г. Мытищи Код │5│0│2│9│ │

│ Московской области └─┴─┴─┴─┘ │

│ (наименование налогового органа) │

│ │

│ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │

│ по месту физического │V│ предприни- │ │ частного │ │ адвоката │ │ прочего │ │ │

│ жительства лица, полу- └─┘ мателя └─┘ нотариуса └─┘ └─┘ физичес- └─┘ │

│ чавшего до- кого лица │

│ ходы от на- │

│ логовых │

│ агентов │

│ (нужное отметить знаком V) │

│ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Фамилия │П│е│т│р│о│в│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Имя │И│в│а│н│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Отчество │П│е│т│р│о│в│и│ч│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ Номер страхового ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │

│ свидетельства в │1│0│0│ │1│1│1│ │1│0│0│ │1│1│ │

│ ПФР └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ │

│ │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ Дата рождения │1│5│ │0│4│ │1│9│5│7│ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ ┌─┐ ┌─┐ │

│ Пол Муж. │V│ Жен. │ │ (нужное отметить знаком V) │

│ └─┘ └─┘ │

│ ┌─┬─┬─┐ │

│ Гражданство <*> ____________________________________________ Код страны <**> │6│4│3│ │

│ └─┴─┴─┘ │

│ Московская область │

│ Место рождения <***> ----------------------------------------------------------------│

│ │

│ Паспорт гражданина РФ ┌─┬─┐ │

│ Вид документа, удостоверяющего личность ----------------------- Код документа │2│1│ │

│ └─┴─┘ │

│ 46 00 123456 │

│ Серия и номер документа, удостоверяющего личность -----------------------------------│

│ Мытищинским ОВД │

│ Кем выдан ---------------------------------------------------------------------------│

│ │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ Дата выдачи документа │2│9│ │0│4│ │1│9│9│7│ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ Адрес места жительства в Российской Федерации: │

│ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Почтовый индекс │1│4│1│0│2│1│ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Московская область ┌─┬─┐ │

│ Субъект Российской Федерации --------------------------------------------- Код │5│0│ │

│ └─┴─┘ │

│ Район _______________________________________________________________________________│

│ Мытищи │

│ Город -------------------------------------------------------------------------------│

│ Населенный пункт (село, поселок и т.д.) _____________________________________________│

│ Ленина │

│ Улица (проспект, переулок и т.д.) ---------------------------------------------------│

│ 2 │

│ Номер дома (владения) ------------------------ Номер корпуса (строения) _____________│

│ 3 │

│ Номер квартиры ----------------------------------------------------------------------│

│ │

│ │

│ ┌─┬─┬─┐ │

│ Количество дней пребывания на территории Российской Федерации <*> │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┘ │

│ │

│ Адрес места жительства за пределами Российской Федерации <*> ________________________│

│ _____________________________________________________________________________________│

│ │

│ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ │

│ Данная декларация │1│5│ │ страницах с приложением подтверждающих │1│5│ │ листах │

│ составлена на └─┴─┴─┘ документов на └─┴─┴─┘ │

│ │

├────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┤

│ Достоверность и полноту сведений, │ Заполняется работником налогового органа │

│ указанных в настоящей декларации, │ │

│ подтверждаю: │ Сведения о представлении налоговой декларации │

│ │ │

│ │ Данная декларация представлена (нужное │

│ │ отметить знаком V) │

│ │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │

│ │лично │ │ по почте │ │ уполномоченным │ │ │

│ │ └─┘ └─┘ представителем └─┘ │

│ │ ┌─┬─┬─┐ │

│ Подпись _______________ │на страницах │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┘ │

│ │ │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │с приложением подтверждающих ┌─┬─┬─┐ │

│ Дата │1│5│ │0│4│ │2│0│0│5│ │документов на │ │ │ │ листах │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┘ │

│ │ │

│ │ │

│ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ │Дата представления │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │декларации └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ │ │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ │Зарегистрирована за N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │ │

│ │ ________________ _____________ │

│ │ Фамилия И.О. Подпись │

│ │ │

│ -------------------------------- │

│ <*> заполняется иностранными гражданами │

│ <**> код страны по классификатору ОКСМ (числовой) │

│ <***> заполняется согласно свидетельству о рождении │

│ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘